癌症醫療照護新突破—第24屆台灣癌症聯合學術年會會議報導 (上)

第24屆台灣癌症聯合學術年會(24th TJCC)於 5/4-5/5在台北格萊天漾大飯店，盛大舉行。本次大會由台灣放射腫瘤學會主辦，九大籌辦學會共同邀請多位國內外講者與會演講。年會主題聚焦「癌症醫療照護新突破（Breakthroughs in Cancer Care）」，期望透過基因檢測、個人化醫療、標靶治療、尖端放射治療、免疫治療等方式，全面提升癌症醫療規格，延長患者的生命長度與寬度。

防癌計畫多年有成，推動篩檢與早期診斷將是下階段目標

自1982年以來，台灣罹癌人口不斷攀升，整體癌症醫療與照護，對於民眾、醫療體系及政府皆是龐大的負擔。多年以來，各項流行病學調查與相關研究，逐步解開各種癌症的重要遺傳關鍵及環境風險因子，國家也藉此制定各項癌症預防計畫，例如管制菸草檳榔、B肝疫苗注射、肥胖及體重控管等。此外，也逐步推出各式癌症的篩檢計畫，企圖全面防治各種癌症疾病。中研院院士、同時也是台灣現任副總統—陳建仁博士於TCJJ大會開場演講時，呈現政府多年來控管癌症疾病的成效及未來挑戰。由流行病學統計中可見，雖台灣在菸草及檳榔減量上有顯著效果，然而肺癌及口腔癌人數能有上升的趨勢，這將是未來的挑戰。而啟動病毒性肝炎治療計劃（viral hepatitis therapy program ）後，確實顯著降低原發性肝癌（HCC）的發生率及死亡率。在幽門螺桿菌感染治療計劃後，胃癌發病率和死亡率顯著降低，藉此更可確認抗生素治療為正確方針。1995年起，政府陸續推出四大癌症篩檢計畫，包含子宮頸癌、大腸直腸癌、乳癌以及口腔癌。目前僅子宮頸癌發生率逐漸下降，其他仍於上升階段，但這可能也與篩檢精確度、普及度亦有關聯。雖說如此，台灣仍是癌症防治上的優秀案例，全民健保核銷大多數的癌症治療，且十年內增加了500億保險額、各院癌症照護規格平均水準高等皆是優勢。未來將推廣更全面的癌症預防計畫，從生活型態、污染控制等方向著手預防；也將推動更多癌症篩檢與早期診斷計畫，鎖定肺癌、口腔癌、食道癌、鼻咽癌等；更多具經濟效益的治療方案，囊括免疫療法及細胞治療，以及整體健康照護計畫。期望透過防治、篩檢、治療多方推進，給予台灣民眾更好的醫療保障。

陳建仁副總統

CART成為全球癌症標準治療，熱潮後的下一步該何去何從？

癌症治療發展迅速，從傳統手術、化療、放療逐步升級到微創手術、標靶治療、質子放射等，以及建築在生物工程技術上、全球熱點話題的免疫療法及細胞治療。多元的治療手段猶如精通各門派絕技的武術高手，讓醫師得以整合療法給予病患最合適的個人化醫療，大幅提升醫療成效。來自佩雷爾曼賓夕法尼亞大學醫學院（Pennsylvania Perelman School of Medicine）、開啟人類第一次免疫療法臨床試驗、同時也是FDA第一個核准細胞治療藥物的共同開發者— Dr. Bruce Levine，於本次大會演講中，分享CART免疫療法的開發過程，從病毒載體修飾到臨床試驗，以及成功案例的後續追蹤等。Dr. Bruce Levine強調，免疫療法得以順利施行，需仰賴基因工程、細胞操作、臨床甚至是各國健康政策等。雖然免疫療法的誕生為抵抗癌症注入一劑強心針，然而仍有相當大的進展空間，Dr. Bruce Levine表示自體免疫可能是非特定免疫治療的成敗關鍵，更呼籲科學與醫學領域的工作者，應反思在免疫療法的熱潮之後，下一步該何去何從？

Dr. Bruce Levine

賓夕法尼亞大學（University of Pennsylvania）的 Dr. Marco Ruella 則以抗藥性為主軸，探討優化 CART 治療的方式，根據統計，CART 試驗相關研究從2010年起大幅激增，更顯示其重要性。目前主要的CART藥物，設計原理大同小異，然而仍有其弱點，Dr. Marco Ruella 以 CART 對抗 T cell Neoplasm 為例，會因 T 細胞腫瘤、正常 T 細胞以及編輯後的CART 表面皆帶有可被 CART 辨識的抗原，因此而削弱 CART 細胞毒殺腫瘤的能耐。反之若是踢除 CART 本身 CD2 的表面抗原，則可恢復藥物強度。

Dr. Marco Ruella

此外，Dr. Marco Ruella亦提及腫瘤異質性對 CART 療效的影響，由於目前 CART 製作選用單一腫瘤標記，然而此標記並不一定存在每顆腫瘤細胞上，因此若能選用兩種以上的腫瘤標記，將 T 細胞重新編程為具備兩種抗原受體的 Dual CART，將能顯著提升反應率，此方法為克服免疫療法的抗藥性帶來一線生機。日本亞洲細胞治療組織主席 Akihiro Shimosaka 博士則認為，CART不會是癌症治療的唯一解答，當患者找不到適當抗原來製作 CART 細胞時，使用自然殺手細胞療法 (NK cell therapy) 或許會是另一方式。Akihiro Shimosak 表示：「當免疫療法與細胞治療結合，相輔相成之時，在今日，與癌共存已經不是不可能的事情了！」

Akihiro Shimosaka 博士

在追逐國際方向之外，台灣細胞治療如何起步？

台灣於去年(2018)九月發布《特定醫療技術檢查檢驗醫療儀器施行或使用管理辦法》（簡稱特管法），開放六項細胞治療技術，包含自體 CD34+ selection 周邊血幹細胞移植、自體免疫細胞治療、自體脂肪幹細胞移植、自體纖維母細胞（fibroblast）移植、自體骨髓間質幹細胞（bone marrow mesenchymal stem cell）移植、自體軟骨細胞移植等項目，正式啟動台灣細胞治療，期盼嘉惠國人。從特管法開放至今，國內各大醫療機構蓄勢待發，只待申請案核准。衛福部醫事司石崇良司長於大會演講中，提出細胞治療特管法及台灣細胞治療所面臨的挑戰。石崇良司長表示細胞治療要得以順利運行，必須在法規、研發機構、產業技術面以及病人參與過程，皆打好基礎。再生醫療勢不可擋，國際管理架構包含雙管管理與產品管理，這些管理模式考量到新的醫療產品發展迅速，有別於過往傳統的藥物，因此進入市場時證據有限，大多只進行到第二期研究，因此法規制定因地制宜、適應彈性相當重要。目前台灣已發布上半部的特管辦法，未來將公佈條例，完善法規。目前以固體腫瘤申請最多，其次為退化性關節炎，台灣所開放的申請案，需無結合其他藥物才行，且申請採許可制，並非審核個案數，通過審核後會獲得一段許可效期，效期內只要合乎所有規範，並無限制治療案例數。石崇良司長表示，未來將會評估成效、建立管理平台，且預計下半年會再調整法規。

石崇良司長

目前 CART 相關臨床試驗多來自美國及中國，歐盟預計未來五年將投入三兆台幣的資金來發展 CART 療法，各國積極推動的情況下，台灣又該如何站穩腳步呢？台灣雖開放細胞治療，但目前開放項目受限，僅以國際上已運行成熟的常規治療為主。台大醫院血液腫瘤科林建廷醫師分享在台大推動 CART 的過程，他認為台灣的免疫治療要得以順利推動，醫事團隊須從以下三點著手：第一、相信免疫治療，第二、對細胞治療保持開放的心態，第三、嘗試、評估並且改善。台灣特管法目前核可的細胞治療僅限自體細胞，屬於有條件的開放，且對比國外由藥商提出申請並將細胞治療「商品化」的模式，台灣則是屬於由醫療機構提出申請的「客製化」治療。也因為如此，醫療機構在整個治療過程中扮演了更重要的角色，不僅只是細胞產品的使用者，更是取得原料的供應者。

林建廷醫師

林醫師也呼籲，在細胞治療的供應鏈中，醫療機構須有足夠的品管認證，且除了血液腫瘤科醫師外，尚需跨科別的密切合作，才能確保病患在治療過程中的安全與醫療品質。林醫師認為台灣有很好的研發能力，亦有尚可的法規支持，然而在整體細胞治療的進展上卻十分緩慢。台灣整體環境對於細胞治療發展，尚有許多要考量之處，比如，政府在當中應扮演輔導者還是把關者？細胞與原物料進出口的難易度？產業經濟規模與患者經濟能力是否得以支撐等，此外，林醫師表示 CART 僅是細胞治療中的一環，自然殺手細胞等其他免疫細胞未來亦有開發潛力。且研究發現，即使是未經過基因工程改造的 T 細胞，也具備毒殺腫瘤的能力。然而目前細胞治療僅開放自體細胞治療，可能會因患者本身 T 細胞品質影響治療效果，未來若可進展到異體細胞治療，有望將治療商品化並穩定提升治療效果，這方面則有待法規面逐步鬆綁。最後，林醫師更幽默的引用John Lewis 的話：「If not us, then who? If not now, then when?」鼓勵台灣醫事團隊積極投入細胞治療。

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