癌症医疗照护新突破—第24届台湾癌症联合学术年会会议报导 (上)

第24届台湾癌症联合学术年会(24th TJCC)于 5/4-5/5在台北格莱天漾大饭店，盛大举行。本次大会由台湾放射肿瘤学会主办，九大筹办学会共同邀请多位国内外讲者与会演讲。年会主题聚焦“癌症医疗照护新突破（Breakthroughs in Cancer Care）”，期望透过基因检测、个人化医疗、标靶治疗、尖端放射治疗、免疫治疗等方式，全面提升癌症医疗规格，延长患者的生命长度与宽度。

防癌计画多年有成，推动筛检与早期诊断将是下阶段目标

自1982年以来，台湾罹癌人口不断攀升，整体癌症医疗与照护，对于民众、医疗体系及政府皆是庞大的负担。多年以来，各项流行病学调查与相关研究，逐步解开各种癌症的重要遗传关键及环境风险因子，国家也借此制定各项癌症预防计画，例如管制菸草槟榔、B肝疫苗注射、肥胖及体重控管等。此外，也逐步推出各式癌症的筛检计画，企图全面防治各种癌症疾病。中研院院士、同时也是台湾现任副总统—陈建仁博士于TCJJ大会开场演讲时，呈现政府多年来控管癌症疾病的成效及未来挑战。由流行病学统计中可见，虽台湾在菸草及槟榔减量上有显著效果，然而肺癌及口腔癌人数能有上升的趋势，这将是未来的挑战。而启动病毒性肝炎治疗计划（viral hepatitis therapy program ）后，确实显著降低原发性肝癌（HCC）的发生率及死亡率。在幽门螺杆菌感染治疗计划后，胃癌发病率和死亡率显著降低，借此更可确认抗生素治疗为正确方针。1995年起，政府陆续推出四大癌症筛检计画，包含子宫颈癌、大肠直肠癌、乳癌以及口腔癌。目前仅子宫颈癌发生率逐渐下降，其他仍于上升阶段，但这可能也与筛检精确度、普及度亦有关联。虽说如此，台湾仍是癌症防治上的优秀案例，全民健保核销大多数的癌症治疗，且十年内增加了500亿保险额、各院癌症照护规格平均水准高等皆是优势。未来将推广更全面的癌症预防计画，从生活型态、污染控制等方向着手预防；也将推动更多癌症筛检与早期诊断计画，锁定肺癌、口腔癌、食道癌、鼻咽癌等；更多具经济效益的治疗方案，囊括免疫疗法及细胞治疗，以及整体健康照护计画。期望透过防治、筛检、治疗多方推进，给予台湾民众更好的医疗保障。

陈建仁副总统

CART成为全球癌症标准治疗，热潮后的下一步该何去何从？

癌症治疗发展迅速，从传统手术、化疗、放疗逐步升级到微创手术、标靶治疗、质子放射等，以及建筑在生物工程技术上、全球热点话题的免疫疗法及细胞治疗。多元的治疗手段犹如精通各门派绝技的武术高手，让医师得以整合疗法给予病患最合适的个人化医疗，大幅提升医疗成效。来自佩雷尔曼宾夕法尼亚大学医学院（Pennsylvania Perelman School of Medicine）、开启人类第一次免疫疗法临床试验、同时也是FDA第一个核准细胞治疗药物的共同开发者— Dr. Bruce Levine，于本次大会演讲中，分享CART免疫疗法的开发过程，从病毒载体修饰到临床试验，以及成功案例的后续追踪等。Dr. Bruce Levine强调，免疫疗法得以顺利施行，需仰赖基因工程、细胞操作、临床甚至是各国健康政策等。虽然免疫疗法的诞生为抵抗癌症注入一剂强心针，然而仍有相当大的进展空间，Dr. Bruce Levine表示自体免疫可能是非特定免疫治疗的成败关键，更呼吁科学与医学领域的工作者，应反思在免疫疗法的热潮之后，下一步该何去何从？

Dr. Bruce Levine

宾夕法尼亚大学（University of Pennsylvania）的 Dr. Marco Ruella 则以抗药性为主轴，探讨优化 CART 治疗的方式，根据统计，CART 试验相关研究从2010年起大幅激增，更显示其重要性。目前主要的CART药物，设计原理大同小异，然而仍有其弱点，Dr. Marco Ruella 以 CART 对抗 T cell Neoplasm 为例，会因 T 细胞肿瘤、正常 T 细胞以及编辑后的CART 表面皆带有可被 CART 辨识的抗原，因此而削弱 CART 细胞毒杀肿瘤的能耐。反之若是踢除 CART 本身 CD2 的表面抗原，则可恢复药物强度。

Dr. Marco Ruella

此外，Dr. Marco Ruella亦提及肿瘤异质性对 CART 疗效的影响，由于目前 CART 制作选用单一肿瘤标记，然而此标记并不一定存在每颗肿瘤细胞上，因此若能选用两种以上的肿瘤标记，将 T 细胞重新编程为具备两种抗原受体的 Dual CART，将能显著提升反应率，此方法为克服免疫疗法的抗药性带来一线生机。日本亚洲细胞治疗组织主席 Akihiro Shimosaka 博士则认为，CART不会是癌症治疗的唯一解答，当患者找不到适当抗原来制作 CART 细胞时，使用自然杀手细胞疗法 (NK cell therapy) 或许会是另一方式。Akihiro Shimosak 表示：“当免疫疗法与细胞治疗结合，相辅相成之时，在今日，与癌共存已经不是不可能的事情了！”

Akihiro Shimosaka 博士

在追逐国际方向之外，台湾细胞治疗如何起步？

台湾于去年(2018)九月发布《特定医疗技术检查检验医疗仪器施行或使用管理办法》（简称特管法），开放六项细胞治疗技术，包含自体 CD34+ selection 周边血干细胞移植、自体免疫细胞治疗、自体脂肪干细胞移植、自体纤维母细胞（fibroblast）移植、自体骨髓间质干细胞（bone marrow mesenchymal stem cell）移植、自体软骨细胞移植等项目，正式启动台湾细胞治疗，期盼嘉惠国人。从特管法开放至今，国内各大医疗机构蓄势待发，只待申请案核准。卫福部医事司石崇良司长于大会演讲中，提出细胞治疗特管法及台湾细胞治疗所面临的挑战。石崇良司长表示细胞治疗要得以顺利运行，必须在法规、研发机构、产业技术面以及病人参与过程，皆打好基础。再生医疗势不可挡，国际管理架构包含双管管理与产品管理，这些管理模式考量到新的医疗产品发展迅速，有别于过往传统的药物，因此进入市场时证据有限，大多只进行到第二期研究，因此法规制定因地制宜、适应弹性相当重要。目前台湾已发布上半部的特管办法，未来将公布条例，完善法规。目前以固体肿瘤申请最多，其次为退化性关节炎，台湾所开放的申请案，需无结合其他药物才行，且申请采许可制，并非审核个案数，通过审核后会获得一段许可效期，效期内只要合乎所有规范，并无限制治疗案例数。石崇良司长表示，未来将会评估成效、建立管理平台，且预计下半年会再调整法规。

石崇良司长

目前 CART 相关临床试验多来自美国及中国，欧盟预计未来五年将投入三兆台币的资金来发展 CART 疗法，各国积极推动的情况下，台湾又该如何站稳脚步呢？台湾虽开放细胞治疗，但目前开放项目受限，仅以国际上已运行成熟的常规治疗为主。台大医院血液肿瘤科林建廷医师分享在台大推动 CART 的过程，他认为台湾的免疫治疗要得以顺利推动，医事团队须从以下三点着手：第一、相信免疫治疗，第二、对细胞治疗保持开放的心态，第三、尝试、评估并且改善。台湾特管法目前核可的细胞治疗仅限自体细胞，属于有条件的开放，且对比国外由药商提出申请并将细胞治疗“商品化”的模式，台湾则是属于由医疗机构提出申请的“客制化”治疗。也因为如此，医疗机构在整个治疗过程中扮演了更重要的角色，不仅只是细胞产品的使用者，更是取得原料的供应者。

林建廷医师

林医师也呼吁，在细胞治疗的供应链中，医疗机构须有足够的品管认证，且除了血液肿瘤科医师外，尚需跨科别的密切合作，才能确保病患在治疗过程中的安全与医疗品质。林医师认为台湾有很好的研发能力，亦有尚可的法规支持，然而在整体细胞治疗的进展上却十分缓慢。台湾整体环境对于细胞治疗发展，尚有许多要考量之处，比如，政府在当中应扮演辅导者还是把关者？细胞与原物料进出口的难易度？产业经济规模与患者经济能力是否得以支撑等，此外，林医师表示 CART 仅是细胞治疗中的一环，自然杀手细胞等其他免疫细胞未来亦有开发潜力。且研究发现，即使是未经过基因工程改造的 T 细胞，也具备毒杀肿瘤的能力。然而目前细胞治疗仅开放自体细胞治疗，可能会因患者本身 T 细胞品质影响治疗效果，未来若可进展到异体细胞治疗，有望将治疗商品化并稳定提升治疗效果，这方面则有待法规面逐步松绑。最后，林医师更幽默的引用John Lewis 的话：“If not us, then who? If not now, then when?”鼓励台湾医事团队积极投入细胞治疗。

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