9 月 3 日，中华民国癌症医学会（Taiwan Oncology Society）主办、罗氏大药厂（Roche）等协办 2022 MGTO（Molecular Guided Treatment Option）Academy II 研讨会，与会医师学者针对癌症精准医疗的主流趋势进行回顾和展望。会中探讨疾病类别涵盖乳癌、肺癌、大肠癌等，更着重分子肿瘤委员会（Ｍolecular Tumor Board, MTB）在肿瘤临床上扮演指引与决策的关键角色，期待未来癌症个人化医疗能朝更精准的诊断治疗迈进。
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台大癌医院长、同时是中华民国癌症医学会理事长杨志新致词表示，癌症医学的大跃进是透过次世代基因定序（next-generation sequencing, NGS）取得癌症病人基因检测资讯，帮助医师推动个体化、精准医疗，这不但是现今国际癌症医学主流策略，也是台湾癌症医学积极努力的方向。
卫生福利部石崇良次长引言说道，“精准医疗”不仅涵盖医疗面向，也包含精准检测、精准诊断。精准检测技术如 NGS 已慢慢改良降低价格门槛，但基因检测结果往往非单一医师能够判读得出，如何判读又攸关后续药物选择与治疗计画。而借由集结多领域专业专家的 MTB 小组能够更深入且全面选择对病人合适药物，相关资讯累积于 biobank 也会促成新的药品开发流程、加速药物核准程序，整体建构良好的癌症治疗生态系统使病人受益。
CGP 翻转以基因子据为基础的癌症治疗
罗氏个人化医疗保健部门 Devmanyu Singh 策略长演讲以全方位癌症基因检测（Comprehensive Genomic Profiling, CGP）为主轴，介绍其如何推动癌症早期诊断以及翻转以基因子据为基础的治疗，这是由于许多癌症治疗情境都是到晚期才确定诊断，导致精准医疗难以落实。
相较于传统检测技术，NGS 的优势在于检测范围更广，针对单一致癌基因突变位点都能检测得出。而随着基因数据库资讯累进，如两大癌症：乳癌与肺癌的已知突变基因类型不断增加，现今核准标靶药已经有针对 5 个以上 biomarker 所设计，因此针对单一基因突变的技术耗时也浪费检体资源。相比之下运用 NGS 的 CGP 可测出大片段基因组拷贝数变异（copy number variation, CNV）、肿瘤突变负荷量（tumor mutational burden, TMB），CGP 结合逐渐广泛被用于监测癌症疾病历程的液态活检（liquid biopsy）技术，得以有效区辨早期癌症以及预测免疫疗法效果等。
CGP 和标靶治疗的出现加速肿瘤相关临床资讯的爆发式增长，但在临床施作上，基因讯息要转译成实际医疗决策还需要跨专业的 MTB 小组介入，以协助使用针对基因突变的治疗用药（molecular guided treatment options, MGTO）。除此 Singh 策略长也提到，MGTO 策略对于建立创新的临床试验模式有大贡献，将 CGP 结果与真实世界数据（real-world data, RWD）整合形成临床基因体（clinico-genomic）数据库，将能作为有效且全面的治疗指引。
Singh 策略长总结说道，癌症个人化医疗因 CGP 检测奠定了稳固的基础，对病人而言，透过 MTB 的分析结果能及早确立诊断，再给予符合个人基因特征的免疫治疗、标靶治疗。对药物研发单位而言，有利以癌症 biomarker 为研究核心的临床试验进行，此外基因大数据也能加速新型抗癌药打入市场，例如应运而生的不定肿瘤类型治疗（tumor agnostic therapy），其使用上不受限于肿瘤类型，而是借由标靶肿瘤的特定基因型靶点让治疗更加普及有效。
癌症新兴 Biomarker 持续推进药物研发
台北荣总姜乃榕医师以“新兴 biomarker 的药物开发前景”为题，借由分析应用 biomarker 癌药在美国核准现况，她以肺癌、甲状腺癌、胆管癌为例，介绍常见肿瘤 RET 基因融合/突变（RET fusion mutation）、IDH 突变相关的进展中临床试验，药物研发策略和未来治疗趋势。
回顾近年癌症药物核准数量，2015-2019 年间美国 FDA、EMA 批准药物约 65% 至少针对一项以上 biomarker，常见变异包含 ALK, BRCA, EGFR, FGFR, NTRK, PIK3CA, ROS1，因此治疗指引上特别建议需以 NGS 确认。姜医师提及随着以基因组数据为核心的癌症临床试验增加，五年内针对特定 biomarker 癌症药品核准数量，也将出现关键增长。
姜医师针对常见于非小细胞肺癌（NSCLC）、甲状腺癌的 RET 基因变异进行说明。癌症病人的 RET 变异约有 70% 都是以突变（mutation）、融合（fusion）形式出现。LIBRETTO-001、ARROW 临床试验显示，以选择性 RET 抑制剂 Selpercatinib、Pralsetinib 治疗 RET 融合 NSCLC 族群，反应率（response rate, RR）为 64、69%，两药物也具有穿透血脑屏障能力，因此对中枢神经系统（CNS）转移病人有效。而非选择性 RET 抑制剂在肺癌的治疗成效则没有选择性 RET 抑制剂佳。
另一个基因变异例子 IDH，因造成 DNA 过度甲基化会使肿瘤细胞异常增生。IDH1/2 亚型在胆管癌（cholangiocarcinoma）、血液性癌症 AML（acute myeloid leukemia） 最常见，而此基因变异在美国比亚洲人种盛行率高，如果病人带有 IDH 通常预后较佳。Ivosidenib 是美国 FDA 于 2021 年核准的第一个针对胆管癌 IDH1 药物。三期临床试验 ClarlDHy 以 Ivosidenib 作为第二线胆管癌治疗，无恶化存活期（progression-free survival, PFS）2.7 个月，安全性表现稳定。需注意的是 IDH 突变有诱导生成肿瘤代谢物 2-羟基戊二酸（2-hydroxyglutaric, 2HG）风险，因此应长期监测病人体内 2HG 浓度以确保疗效。
姜医师总结道，RET 变异是许多造成癌症的致病肿瘤驱动基因，而针对 RET 融合/突变的 NSCLC、甲状腺癌病人，RET-TKI 药物已证实具治疗效益。IDH1 则是最常见的癌症细胞代谢突变基因之一，近年陆续有 IDH1/2 双抑制剂药物试验进行用以治疗脑癌、血液性癌症。
MTB 在多种癌症的应用情境
为了探讨 MTB 在不同癌别应用情境，研讨会下半场以个案讨论形式进行，来自台北荣总、成大医院、高雄荣总等各大医学中心医师，针对各癌别病人临床特征、基因检测结果、检测工具比较、以及 MTB 引导治疗方案的过程展开深入交流。
泌尿生殖器官癌症（genitourinary cancer）方面，目前已知越来越多针对摄护腺癌突变的药物靶点，例如 PTEN 抑癌基因、与相比之下应用进展比较慢的 TP53 基因，此外雄激素受体（androgen receptor, AR） 抑制剂也是摄护腺癌药物的重要靶点。如为转移性前列腺癌病人，NGS 定序结果有助医师决定要采取的标靶治疗选项，不论选用 PARP、AKT、CDK4/6 各基因的抑制剂、雄激素受体（AR）抑制剂以达到精准治疗原则。同时临床临床实作上也需注意，有些高龄病人伴随着没有临床表征的复制性造血作用（clonal hematopoiesis）发生，可能影响治疗药物选择，这类情况下若是选择液态切片检测工具就应纳入评估，以排除来自血球细胞突变的伪阳性结果。
肺癌治疗是目前结合基因检测运用最广的癌症之一，常见已知靶点包含 EGFR、ALK、 ROS1、 NTRK、MET、KRAS等基因。但会中医师也点出，仍有超过 30% 病人检测结果找不到可作用的致癌驱动基因（oncogenic driver），因此特别提醒应特别关注测得未知的基因突变影响。最后，胃肠道癌属于过去较少在 MTB 讨论中出现的癌别，不过随着针对胆管癌 IDH 药物在 2021 年首次核准上市，特定基因突变治疗用药已引起越来越多重视，除了过去针对大肠直肠癌会参考的KRAS、 BRAF、MSI 等生物标记，胃肠道癌也有新的 FGFR 抑制剂，都是选用标靶药物的参考选项。
又以乳癌为例，过去 10 年间有超过 15 款针对特定基因突变治疗用药（molecular guided treatment）核准上市，包含针对 BRCA1/2 的 PARP 抑制剂药物，以及 PIK3CA 的 PIK3CA 抑制剂等。不过在 ESMO 指引建议使用 NGS 检测的癌症类别中，乳癌并不包含在内，造成少数 HER2 突变族群在诊断治疗上特性被忽略，这是未来需要持续改善方向。此外会中医师们皆认同 NGS 技术演进、价格门槛下降趋势之下，病人越早进行基因检测能保有检体组织完整性，也有助及早制定精准治疗方案不必像过去大海捞针。
协力推动癌症 MGTO 的精准医疗未来！
研讨会最后 panel discussion 在台北荣总杨慕华医师的主持之下，多位讲者精彩总结癌症精准医疗前景。会中有医师提及 CGP 检测结果能有效带来肿瘤组织学、后续给药的指引，这是过去光靠病理组织分析无法做到的。至于数据产出后的解读分析，关系到许多医院采取委外公司送检服务，面临各厂商判读品质不一致问题。因此医师讲者建议，应强化院内多专科团队解读初始数据能力、甚至自行研发平台做检测与判读，以落实分子病理、分子生物学更多用于癌症临床情境。
除了跨专业科别合作，推动个人化医疗也关系到检测结果所比对数据数据库的规模与特性，比方以亚洲、欧美人种为主的基因特性不相同，影响在不同疾病上的基因表现及后续治疗效果差异。除了现有针对已知基因位点的分析，将来增强数据库用于预测非已知突变位点，以及药物模拟药物有效性，将加速以 MGTO 方针翻转癌症治疗现有典范、创造更多新药开发的可能，是相当值得期待发展方向。
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