人类基因组图谱定序完成后,促使基因领域的研究与应用大跃进,短短几年内更在临床医学掀起一阵波澜。随着基因定序技术的渐臻纯熟,准确度与速度大为提升,加上成本下降,更让基因检测在临床应用上更显价值。比如乳腺癌与遗传性结直肠癌的基因检测,可用以评估疾病风险并提供预防建议;癌症治疗上,基因检测亦可用于预测最佳化疗方案;或做为用药评估,预测药物反应或毒性,避免患者暴露于无效或副作用过大的治疗方式等。然而基因检测的应用越发广泛,同时也衍生许多待讨论的议题,如:医疗保险。
医疗保险是完善医疗体制下不可或缺的一环,台湾的全民健保行之有年,而国外医疗保险则多由民间保险公司经营,相较之下更显复杂。基因检测在临床上的应用逐年增加,为使患者能够充分享受基因检测的益处,医疗保险公司需要系统性的评估基因检测,以便制定给付标准。而在现行的制度下,仍有几项尚未克服的障碍,使得医疗保险公司无法正确评估基因检测项目:
一、准确性与必要性:基因检测项目的准确性有多高?其对于相应的疾病诊断、治疗是否有一定帮助?什么样的情况下进行什么基因检测是必要的?这些都是医疗保险公司难以轻易评估的地方。以美国为例,保险给付程序是根据美国医学协会(American Medical Association)制定的现行程序术语(Current Procedural Terminology, CPT)代码来运行,然而目前CPT代码少于200个,而基因检测却多达7000种,造成保险给付程序认定上的困难。
二、资料完整性:基因检测公司可直接面对消费者,而消费者亦可以选择国外的基因检测公司委托检验,这使得保险公司难以确认检测结果的真伪。此外,基因检测—从基因序列乃至分析结果皆属于受检人个人隐私,保险公司要求提供资料将有道德上的疑虑,而检测结果是否该被完整揭露或部分揭露给保险公司,也是极具争议问题。
三、风险不对等:由隐私问题衍伸出来的,便是受保人与支付方面对的风险不对等的问题。过往的保险,是在受保人与保险公司共同面对相同风险的情况下所建立的。然而基因检测的结果,可让受保人更加清楚自身的患病风险,进而倾向选择涵盖这些疾病的保险方案,而基于隐私道德层面,保险公司却无法获取这些资讯,导致保险公司将单方面承担更高的风险。
除了以上三点外,基因检测的经济效益、检测结果是否引发投保“遗传歧视”等问题,也是有待克服的障碍。然而,在基因检测成显学的时代,将基因检测项目纳入保险或应用于常规医疗体系,已是势在必行的趋势了,问题只在于如何做?以及何时开始做?目前,美国已有保险公司提供涵盖基因检测的投保项目,今年三月,美国联邦医疗保健计划(the federal healthcare program )亦开始支付所有经过 FDA 核准的癌症基因检测项目,这项变革可能提高病患受试比例,同时也产生更多基因组资料数据。中国也于去年底颁布《健康保险管理办法》,正式禁止保险公司以基因检测资料调整保费或拒保。台湾拥有稳健的健保制度,是否能妥当运用?民间保险公司如何相辅相成?藉以完善医疗体制,让我们拭目以待。
延伸阅读:基因资讯归属谁? 23andMe 禁止 App 开发者获取数据掀风波文/ Alma Wu
参考资料:
1. https://www.wired.com/story/with-medicare-support-genetic-cancer-testing-goes-mainstream/
2. https://www.genome.gov/19016729/coverage-and-reimbursement-of-genetic-tests/
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