診斷方式混雜 成為癌症免疫治療的絆腳石 ?!

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默克藥廠 (Merck & Co) 免疫治療藥物 Keytruda (pembrolizuma,吉舒達)主要透過抑制 PD-1 或 PD-L1 等免疫檢查點,來幫助免疫系統對抗癌症。FDA 於 2014 年 9 月開始陸續核准 Keytruda 治療黑色素瘤、轉移性非小細胞肺癌、復發性或轉移性頭頸部癌、難治性霍奇金氏淋巴瘤(Hodgkin’s lymphoma) 和泌尿上皮癌等適應症。

Keytruda 也是一種組織未定性(tissue-agnostic)藥物,FDA 於去年 5 月核准 Keytruda 治療成人和兒童帶有微衛星不穩定性高(Microsatellite Instability-High, MSI-H )或錯配修復缺陷(Mismatch Repair Deficiency, dMMR)等生物特徵的實體腫瘤。簡言之,Keytruda  為不以癌症發生器官或組織類別為適應症範圍界定的藥物。

診斷方法混雜

此藥的核准上市,似乎預吿著一些腫瘤治療的長期預期變化,也就是用分子標記選擇藥物,而不是透過癌症起初的組織。臨床醫生和研究員也正努力將這一理論付諸實踐。然而,Keytruda 雖然在多種腫瘤類型中表現良好,但是於鑑別分子標記的試驗卻不見同樣的效果。

因此,4 月 15 日,美國 FDA 的研究員和代表於美國癌症研究學會(American Association for Cancer Research, AACR)年會討論找出解決此問題的方法。紐約 Sloan-Kettering 紀念癌症中心腫瘤科 Zsofia Stadler 醫師表示:如果醫師們得到一個偽陰性(false negative)檢測結果,然後不會治療那個病人,這是非常糟糕的一件事。因此,這也是上述的辯論產生的原因之一。

俄亥俄州立大學(Ohio State University)Heather Hampel 遺傳諮詢師表示,三種常見的基因缺陷造成 DNA 損傷的檢測方法,其一為 PCR,一種擴增基因體特定區域的過程;其二為找尋特定蛋白質;其三為 DNA 定序,但這三種方法可能會產生相互矛盾的疑慮,哪一個最好?對任何方法都有正面效果嗎?三種方法都要嘗試嗎?原因在於沒有人想錯過任何一個可能受益於 pembrolizumab 的患者。

紐澤西州羅格斯癌症研究所(Rutgers Cancer Institute of New Jersey)Shridar Ganesan 醫師兼癌症研究員表示,有些證據顯示,某些檢測可能在特定組織中比其他組織更好。例如,透過 PCR 檢測微衛星 DNA 的特定區域的變化,發現特定的微衛星在某些組織中,可能比在其他組織更容易受到損傷。

Stadler 醫師表示,DNA 變化的程度也可能因組織而異,例如:大腸癌呈現許多突變,而腎上腺皮質(adrenocortex)腫瘤通常較少突變。這可能會導致突變較少的組織出現偽陰性結果。

oncology test

未來需更多臨床數據解決難題

未來其他組織未定性藥物(特別是 DNA 修復缺陷藥物)核准上市可能會出現類似的難題。例如,PARP(poly ADP-ribose polymerase)抑製劑的藥物,目前美國核准它用於治療 DNA 修復基因 BRCA1 或 BRCA2 等任一突變而引起的乳癌和卵巢癌。研究人員正在研究 PARP 抑製劑是否能治療帶有類似 DNA 修復缺陷的任何實體瘤,即使這些實體瘤不是由 BRCA 1 或 BRCA2 突變造成的。Hampel 遺傳諮詢師表示,有多種檢測方法可用來確定這些腫瘤的 DNA 損傷模式。

Stadler 醫師表示,越來越多的臨床證據顯示,腫瘤中突變總數可能反應出患者接受免疫治療(如 pembrolizuma)的狀況。對此的驗證方式可能也很複雜。

FDA 採取積極核准上市對策

德州大學安德森癌症中心(University of Texas MD Anderson Cancer Center)腫瘤學家 Michael Overman 指出,當研究人員獲得由特定檢測方法於某些癌症測試中呈現的最佳數據時,某些難題最終能迎刃而解。雖然目前組織未定性藥物仍然有很多未解決的問題,但其治療效果非常好。對此,FDA 採取明智的積極核准上市策略,而不是等待更多的證據來解決分子標記檢測的問題。

延伸閱讀:鎖定特定遺傳特徵而非腫瘤位置的癌症新藥 獲 FDA 批准加速上市

參考資料:
1. https://www.nature.com/articles/d41586-018-03862-6
2. https://www.keytruda.com/

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