癌症醫療照護新突破—第24屆台灣癌症聯合學術年會會議報導 (上)

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第24屆台灣癌症聯合學術年會(24th TJCC)於 5/4-5/5在台北格萊天漾大飯店,盛大舉行。本次大會由台灣放射腫瘤學會主辦,九大籌辦學會共同邀請多位國內外講者與會演講。年會主題聚焦「癌症醫療照護新突破(Breakthroughs in Cancer Care)」,期望透過基因檢測、個人化醫療、標靶治療、尖端放射治療、免疫治療等方式,全面提升癌症醫療規格,延長患者的生命長度與寬度。

防癌計畫多年有成,推動篩檢與早期診斷將是下階段目標

自1982年以來,台灣罹癌人口不斷攀升,整體癌症醫療與照護,對於民眾、醫療體系及政府皆是龐大的負擔。多年以來,各項流行病學調查與相關研究,逐步解開各種癌症的重要遺傳關鍵及環境風險因子,國家也藉此制定各項癌症預防計畫,例如管制菸草檳榔、B肝疫苗注射、肥胖及體重控管等。此外,也逐步推出各式癌症的篩檢計畫,企圖全面防治各種癌症疾病。中研院院士、同時也是台灣現任副總統—陳建仁博士於TCJJ大會開場演講時,呈現政府多年來控管癌症疾病的成效及未來挑戰。由流行病學統計中可見,雖台灣在菸草及檳榔減量上有顯著效果,然而肺癌及口腔癌人數能有上升的趨勢,這將是未來的挑戰。而啟動病毒性肝炎治療計劃(viral hepatitis therapy program )後,確實顯著降低原發性肝癌(HCC)的發生率及死亡率。在幽門螺桿菌感染治療計劃後,胃癌發病率和死亡率顯著降低,藉此更可確認抗生素治療為正確方針。1995年起,政府陸續推出四大癌症篩檢計畫,包含子宮頸癌、大腸直腸癌、乳癌以及口腔癌。目前僅子宮頸癌發生率逐漸下降,其他仍於上升階段,但這可能也與篩檢精確度、普及度亦有關聯。雖說如此,台灣仍是癌症防治上的優秀案例,全民健保核銷大多數的癌症治療,且十年內增加了500億保險額、各院癌症照護規格平均水準高等皆是優勢。未來將推廣更全面的癌症預防計畫,從生活型態、污染控制等方向著手預防;也將推動更多癌症篩檢與早期診斷計畫,鎖定肺癌、口腔癌、食道癌、鼻咽癌等;更多具經濟效益的治療方案,囊括免疫療法及細胞治療,以及整體健康照護計畫。期望透過防治、篩檢、治療多方推進,給予台灣民眾更好的醫療保障。

陳建仁副總統

CART成為全球癌症標準治療,熱潮後的下一步該何去何從?

癌症治療發展迅速,從傳統手術、化療、放療逐步升級到微創手術、標靶治療、質子放射等,以及建築在生物工程技術上、全球熱點話題的免疫療法及細胞治療。多元的治療手段猶如精通各門派絕技的武術高手,讓醫師得以整合療法給予病患最合適的個人化醫療,大幅提升醫療成效。來自佩雷爾曼賓夕法尼亞大學醫學院(Pennsylvania Perelman School of Medicine)、開啟人類第一次免疫療法臨床試驗、同時也是FDA第一個核准細胞治療藥物的共同開發者— Dr. Bruce Levine,於本次大會演講中,分享CART免疫療法的開發過程,從病毒載體修飾到臨床試驗,以及成功案例的後續追蹤等。Dr. Bruce Levine強調,免疫療法得以順利施行,需仰賴基因工程、細胞操作、臨床甚至是各國健康政策等。雖然免疫療法的誕生為抵抗癌症注入一劑強心針,然而仍有相當大的進展空間,Dr. Bruce Levine表示自體免疫可能是非特定免疫治療的成敗關鍵,更呼籲科學與醫學領域的工作者,應反思在免疫療法的熱潮之後,下一步該何去何從?

Dr. Bruce Levine

賓夕法尼亞大學(University of Pennsylvania)的 Dr. Marco Ruella 則以抗藥性為主軸,探討優化 CART 治療的方式,根據統計,CART 試驗相關研究從2010年起大幅激增,更顯示其重要性。目前主要的CART藥物,設計原理大同小異,然而仍有其弱點,Dr. Marco Ruella 以 CART 對抗 T cell Neoplasm 為例,會因 T 細胞腫瘤、正常 T 細胞以及編輯後的CART 表面皆帶有可被 CART 辨識的抗原,因此而削弱 CART 細胞毒殺腫瘤的能耐。反之若是踢除 CART 本身 CD2 的表面抗原,則可恢復藥物強度。

Dr. Marco Ruella

此外,Dr. Marco Ruella亦提及腫瘤異質性對 CART 療效的影響,由於目前 CART 製作選用單一腫瘤標記,然而此標記並不一定存在每顆腫瘤細胞上,因此若能選用兩種以上的腫瘤標記,將 T 細胞重新編程為具備兩種抗原受體的 Dual CART,將能顯著提升反應率,此方法為克服免疫療法的抗藥性帶來一線生機。日本亞洲細胞治療組織主席 Akihiro Shimosaka 博士則認為,CART不會是癌症治療的唯一解答,當患者找不到適當抗原來製作 CART 細胞時,使用自然殺手細胞療法 (NK cell therapy) 或許會是另一方式。Akihiro Shimosak 表示:「當免疫療法與細胞治療結合,相輔相成之時,在今日,與癌共存已經不是不可能的事情了!」

Akihiro Shimosaka 博士

在追逐國際方向之外,台灣細胞治療如何起步?

台灣於去年(2018)九月發布《特定醫療技術檢查檢驗醫療儀器施行或使用管理辦法》(簡稱特管法),開放六項細胞治療技術,包含自體 CD34+ selection 周邊血幹細胞移植、自體免疫細胞治療、自體脂肪幹細胞移植、自體纖維母細胞(fibroblast)移植、自體骨髓間質幹細胞 (bone marrow mesenchymal stem cell)移植、自體軟骨細胞移植等項目,正式啟動台灣細胞治療,期盼嘉惠國人。從特管法開放至今,國內各大醫療機構蓄勢待發,只待申請案核准。衛福部醫事司石崇良司長於大會演講中,提出細胞治療特管法及台灣細胞治療所面臨的挑戰。石崇良司長表示細胞治療要得以順利運行,必須在法規、研發機構、產業技術面以及病人參與過程,皆打好基礎。再生醫療勢不可擋,國際管理架構包含雙管管理與產品管理,這些管理模式考量到新的醫療產品發展迅速,有別於過往傳統的藥物,因此進入市場時證據有限,大多只進行到第二期研究,因此法規制定因地制宜、適應彈性相當重要。目前台灣已發布上半部的特管辦法,未來將公佈條例,完善法規。目前以固體腫瘤申請最多,其次為退化性關節炎,台灣所開放的申請案,需無結合其他藥物才行,且申請採許可制,並非審核個案數,通過審核後會獲得一段許可效期,效期內只要合乎所有規範,並無限制治療案例數。石崇良司長表示,未來將會評估成效、建立管理平台,且預計下半年會再調整法規。

石崇良司長

目前 CART 相關臨床試驗多來自美國及中國,歐盟預計未來五年將投入三兆台幣的資金來發展 CART 療法,各國積極推動的情況下,台灣又該如何站穩腳步呢?台灣雖開放細胞治療,但目前開放項目受限,僅以國際上已運行成熟的常規治療為主。台大醫院血液腫瘤科林建廷醫師分享在台大推動 CART 的過程,他認為台灣的免疫治療要得以順利推動,醫事團隊須從以下三點著手:第一、相信免疫治療,第二、對細胞治療保持開放的心態,第三、嘗試、評估並且改善。台灣特管法目前核可的細胞治療僅限自體細胞,屬於有條件的開放,且對比國外由藥商提出申請並將細胞治療「商品化」的模式,台灣則是屬於由醫療機構提出申請的「客製化」治療。也因為如此,醫療機構在整個治療過程中扮演了更重要的角色,不僅只是細胞產品的使用者,更是取得原料的供應者。

林建廷醫師

林醫師也呼籲,在細胞治療的供應鏈中,醫療機構須有足夠的品管認證,且除了血液腫瘤科醫師外,尚需跨科別的密切合作,才能確保病患在治療過程中的安全與醫療品質。林醫師認為台灣有很好的研發能力,亦有尚可的法規支持,然而在整體細胞治療的進展上卻十分緩慢。台灣整體環境對於細胞治療發展,尚有許多要考量之處,比如,政府在當中應扮演輔導者還是把關者?細胞與原物料進出口的難易度?產業經濟規模與患者經濟能力是否得以支撐等,此外,林醫師表示 CART 僅是細胞治療中的一環,自然殺手細胞等其他免疫細胞未來亦有開發潛力。且研究發現,即使是未經過基因工程改造的 T 細胞,也具備毒殺腫瘤的能力。然而目前細胞治療僅開放自體細胞治療,可能會因患者本身 T 細胞品質影響治療效果,未來若可進展到異體細胞治療,有望將治療商品化並穩定提升治療效果,這方面則有待法規面逐步鬆綁。最後,林醫師更幽默的引用John Lewis 的話:「If not us, then who? If not now, then when?」鼓勵台灣醫事團隊積極投入細胞治療。

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