台灣子宮內膜異位症學會2019國際研討會

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根據統計,平均每十位女性就有一位可能患有子宮內膜異位症(Endometriosis),尤其好發在2535歲正值生育年齡的婦女,常見的症狀包括長期嚴重經痛、骨盆腔疼痛、性交疼痛甚至導致不孕症的發生,是臨床上發生率最高的婦科疾病之一。

台灣子宮內膜異位症學會長期關注子宮內膜異位症對婦女健康的影響,於61516日舉辦 2019國際研討會,邀集國內外一兩百位婦科、產科、生殖醫學科的醫師、學者、專家齊聚一堂,共同研討子宮內膜異位症的早期篩檢/診斷、藥物或手術治療方式與如何解決子宮內膜異位症造成的不孕症問題。台灣子宮內膜異位症學會理事長曾啟瑞教授表示,子宮內膜異位症已經成為最普遍的婦科疾病之一,無論是在歐洲或是亞太地區的婦產科學或生殖醫學會議,例如:亞太生殖醫學大會ASPIRE,都成為熱門的研究和討論議題,曾教授呼籲醫師和民眾重視子宮內膜異位症對女性健康的威脅,期許有更多台灣優秀的婦產科醫師投入相關領域的研究。

子宮內膜異位症 理事長 曾啟瑞教授

子宮內膜異位症 理事長 曾啟瑞教授

現代女性生活模式 子宮內膜異位症案例劇增

來自日本京都大學醫學院的Khaleque Khan教授指出,相較於媽媽和祖母的年代,近年來發現子宮內膜異位症的患者有明顯增加的趨勢,他分析主要因素來自於現代女性的生活/生育模式改變: 包括青春期的月經提早來臨、懷孕妊娠的胎數和頻率大幅降低還有女性的更年期普遍往後延展,都是造成子宮內膜異位症患者劇增的原因。他也分享,在日本約有800萬名女性有經痛的困擾,其中有200萬名女性患有子宮內膜異位症,但大多因為羞於就醫,長期自行購買止痛藥減輕疼痛感而未接受診斷治療而導致延誤病情,尤其是年輕就發病(<20)的患者,平均要經過12.1年才會被診斷出來是子宮內膜異位症,症狀和患部沾粘的情況多已經非常嚴重,不僅大幅增加治療的難度,甚至是到婚後多年不孕才後悔莫及。子宮內膜異位症造成的問題不僅只是月經來時的劇烈疼痛而已,嚴重的子宮內膜異位症還會造成女性不孕症甚至發生病變惡化成為卵巢癌,臨床上有0.72%的巧克力囊腫(子宮內膜異位症)會轉變成惡性腫瘤,有0.5~3.4%的子宮內膜異位症患者,會同時併發巧克力囊腫和卵巢癌,他提醒有經痛困擾的女性千萬不可輕忽,應該儘早就醫接受早期篩檢/診斷。

Khan教授研究團隊還發現,子宮內膜異位症的病程發展與體內的免疫系統與發炎反應有關,在子宮內膜異位症患者體內組織的TGF-β濃度明顯隨著嚴重程度而增加,進而影響調節性免疫T細胞(Treg)活性和Foxp3的信息傳遞路徑,讓原本應該被免疫系統清除的子宮內膜細胞組織得以倖存下來並沾黏在卵巢、輸卵管、腹腔甚至是膀胱,形成暗紅、黑色的巧克力囊腫。

延伸閱讀:亞太生殖醫學大會 ASPIRE 2019 會議報導

 

日本京都大學醫學院Khaleque Khan教授

日本京都大學醫學院Khaleque Khan教授

子宮內膜異位症久未診斷/治療 大幅增加罹癌風險

中國醫藥大學附設醫院的張穎宜醫師提到,子宮內膜異位症在白種人和亞洲人種的好發率較高,尤其是身體質量指數(BMI)偏低還有長期暴露在雌激素的環境刺激之下的女性,發病的風險更是比一般人高。然而,根據臨床研究顯示,由於子宮內膜異位症是一種慢性發炎反應,子宮內膜異位症患者比一般人更容易得到卵巢癌、子宮內膜癌和子宮頸癌等癌症,罹患卵巢癌的風險比一般女性高出至少1.7倍,尤其是年輕時就出現症狀而未採取醫療措施,或是病灶已經影響到生殖能力造成不孕的嚴重型子宮內膜異位症患者,更需要盡快就醫並重視自身可能罹癌的風險。張穎宜醫師和研究團隊近期還發現,有一組微小RNA(microRNA)的多型性,有助於預測子宮內膜異位症患者是否有機會病變成為惡性腫瘤。張醫師也分析,目前子宮內膜異位症病變的早期篩檢:CA-125血清指標的臨床參考價值非常低,也還缺乏具有指摽性的基因標記(genetic marker),主要依靠醫師經驗透過超音波影像的判斷,但仍有其限制性存在,期盼未來的醫學科技能發展出更好、更靈敏的早期篩檢方法。

中山醫學大學附設醫院的李宗賢醫師說明,子宮內膜異位症的發生和免疫系統失調有關,無法將逆行的經血清除乾淨而造成沾黏,進而容易發生組織病變,增加婦女罹癌風險。他和研究團隊根據台灣健保資料庫分析發現,子宮內膜異位症患者罹患卵巢癌和子宮內膜癌的風險比一般人高4.5倍,因此早期篩檢與治療是非常必要的。目前的治療方式主要分為: 腹腔內視鏡手術和口服藥物治療(例如: GnRH的結構相似物Leuprorelin或是荷爾蒙抑制劑Gestrinone)。以中山醫學大學附設醫院為基礎的統計結果顯示,使用Gestrinone治療的子宮內膜異位症患者比起使用Leuprorelin的患者,在卵巢癌、子宮內膜癌和子宮頸癌的罹患機率都顯著降低。

四季台安醫院 孫仲賢醫師說明,在臨床的子宮內膜異位症患者當中有將近12%的案例是屬於症狀較嚴重的深度浸潤型子宮內膜異位症( Deep Infiltrative Endometirosis; DIE),口服藥物的效果不顯著,必須仰賴內視鏡手術治療來完全根除其病灶。孫醫師於演講中也以實境影片展示,分享為DIE患者進行手術時的切除與縫合技巧,成功的手術能有效立即緩解患者的疼痛症狀,但仍然有可能會有復發的風險,建議應該讓患者術後定期回診追蹤。

子宮內膜異位症併發不孕症 先手術治療?先試管嬰兒?

根據民國105(2016) 台灣國民健康署的統計數據,至少有5%接受不孕症治療的患者,不孕的原因是子宮內膜異位症所導致,是生殖醫學科醫師在訂定不孕症治療策略時,必須考量的重要因素之一。但是,對於子宮內膜異位症造成不孕的患者究竟應該先做手術還是先進行人工輔助生殖(ART),一直以來都是醫學界熱門討論的議題,本次大會的會前現場調查,支持兩派說法醫師的人數大約各半,展開一場非常精闢的辯論攻防。

高雄榮民總醫院的崔冠濠醫師引用研究文獻表示,是否先做手術再做試管嬰兒的成功率在統計上沒有顯著差異,但是子宮內膜異位症會分泌許多種細胞素(Cytokine)讓卵子的數量和品質都會下降,子宮內膜異位症患者的AMH數值會比實際的情況來的高(容易讓醫師誤判卵巢功能正常的假訊號),取卵時也會發現數量與品質都比原本預期的低很多。然而,如果患者是嚴重型的子宮內膜異位症(例如:DIE),若先進行手術治療再接受試管嬰兒的療程受孕成功率為41%,而直接進行試管嬰兒的懷孕成功率為24%,進行試管嬰兒前手術治療子宮內膜異位症(例如:DIE),顯著提升患者的懷孕率達2.45倍,因此他建議可先評估患者的個人情況,若屬嚴重型的子宮內膜異位症,建議先進行手術治療。

國泰綜合醫院的賴宗炫醫師認為,目前缺乏隨機與大規模的臨床數據驗證手術有助於提升試管嬰兒的成功率,他強調手術技術再好都有可能會傷害到卵巢功能,他坦言技術好的醫師手術結果比較不容易影響IVF結果,但並非所有醫療院所都能有頂尖精密的手術工具和技術人才。賴醫師認為,年齡應該是評估的關鍵,如果年紀大的病人(超過38歲以上)經過手術和術後的療程,後續進行試管嬰兒,可能隨著時間的推延會讓卵巢功能更下降,因此建議先採取試管嬰兒的療程。如果真的要手術 建議用刮取或切除而不要使用電燒,電燒容易傷害粘膜組織造成卵巢功能的損害。

部立雙和醫院的賴鴻政醫師指出,目前無論是CA-125血清指標或是超音波檢查,都無法完全精準診斷是否患有子宮內膜異位,唯有透過腹腔鏡手術能直接看到並且清除患部病灶,是目前診斷的黃金標準,他也反問若沒有經過腹腔鏡手術要如何確認患者的症狀是不是子宮內膜異位症所造成?他將腹腔鏡比喻為右投手,人工輔助生殖(ART)比喻為左投手,建議按照一般常識和慣例,以右投手為先發,除非遇到特殊情況才考慮改用左投手登場。

臺灣大學附設醫院醫院的趙光漢醫師則認為,即使內視鏡手術成功也有可能會影響卵巢功能,而且手術後二到五年內也可能還有復發的風險。此外,10篇論文中有8篇的結果顯示,手術後的AMH 數值會降低,證明手術可能真的會影響卵巢功能,甚至讓更年期提前來臨。若是遇到同時患有子宮內膜異位症的不孕症患者,做試管嬰兒時也可以同時給予口服藥物治療來減緩子宮內膜異位症的疼痛感,先解決患者希望懷孕的需求。

基隆長庚紀念醫院的李奇龍教授則提到,子宮內膜異位症有0.8~0.9%的機率會有惡性腫瘤的風險,他們醫院就曾遇到子宮內膜異位症沒有手術但後續被診斷出卵巢癌的爭議案例,因此他主張如果在足夠配備和技術的情況下,應該建議用手術先解決病灶的問題,再進行生殖醫療的療程。

現場醫師們踴躍地發言參與子宮內膜異位症與不孕症的議題討論

現場醫師們踴躍地發言參與子宮內膜異位症與不孕症的議題討論

經過一番熱烈的辯論後,大會再次進行現場調查: 約有30%的醫師認為應該先做手術治療,約有15~20%的醫師認為應該先採取生殖醫療,而有50%以上的醫師們則認為應該視病人情況而再決定。

子宮內膜異位症的延遲診斷和治療一直是非常嚴重的問題,約有25~30%的子宮內膜異位症婦女因為延遲診斷和治療讓病情惡化到影響卵巢的生育功能而造成不孕。因此,子宮內膜異位症學會理事長曾啟瑞教授總結,身為婦產科醫師的各位有責任喚起女性對於自身健康的重視和採取更有效而精準的早期篩檢與診斷措施,將有助於提升治療的效果,並同時解決不孕症的問題。

註記: 臺北醫學大學的研究團隊曾在20193月的台灣婦產科醫學會公開發表研究成果,以血液生物標記isoAAT作為第一線子宮內膜異位症篩檢,其敏感度(Sensitivity)達到90%以上,較傳統的CA-125血清指標(35%)篩檢效率高出三倍,臨床應用相當值得期待。

延伸閱讀:產前篩檢大躍進 婦科篩檢邁向精準醫療

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