从细胞治疗管理到再生医疗专法：专访中央健康保险署石崇良署长

台湾各界推动多年的“再生医疗双法”草案，终于在三月底排入立法院议程逐条审查。卫福部中央健保署石崇良署长连日来不仅每日至立法院备询、于再生医学会演讲现身说法，日前更接受基因线上专访，进行精彩的对谈。

石署长表示，日前成为讨论焦点的《再生医疗法》跟《再生医疗制剂条例》（合称“再生医疗双法”），经第一轮审查完毕，某些保留条文将交付党团协商。希望能在四月前完成协商，五至六月进入二、三读。但目前各界仍有些不同看法。石署长表示，《再生医疗法》目前较具争议的三个议题分别为再生医疗的范围、有条件的附有附款许可和医院主导的特许治疗，以及优良制造规范（GMP）和细胞系组织优良操作规范（GTP）各自适用范围。

八仙尘爆成为再生医疗立法转捩点

这两部法案源自于 2018 年 9 月通过的《特定医疗技术检查检验医疗仪器施行或使用管理办法》修正条文（下称《特管办法》）。在此之前，细胞治疗定位于临床试验或药品，因此要必须申请试验或是药品证可证。当时许多病友前往国外求医，举例来说，一名鼻咽癌病友于日本求诊时，了解到台湾也可以进行治疗但仅限于临床试验，而临床试验基本上都是希望有较好的结果，故经标准治疗无效的第四期患者不容易得到临床试验的机会，因此呼吁国内能比照日本开放细胞治疗。

2015 年发生八仙尘爆，是国内再生医疗的转捩点。当时有数名患者全身烧烫伤面积超过 80%，情况非常不乐观，一家日本名为 J-TEC 的细胞治疗组织工程公司，来台取患者皮肤、培养完整成片再贴附回去，将原本仅存小面积的皮肤扩大培养再回植，大幅提高患者存活率。且因这些病人自体自用自己的皮肤，无须经过一般植皮后长期穿着压力衣，以避免深度烧烫伤口愈合形成疤痕增生和挛缩的过程，预后良好。

改革三大障碍：再生医疗范围、附有附款许可，以及制程管理

《特管办法》即医院特别许可医疗机构提出来因应病人需要的医疗服务，这几年的成果包括让过去一些地下化的细胞治疗台面化与制度化，这几年已经有近 30 家细胞制程单位（cell processing unit，CPU）通过食药署的细胞组织优良操作规范（GTP）查核，确保细胞的制程品质与安全。虽然 30 家中多数是生技公司，但也有真正医院自己做的。另一项成果是让医院对细胞治疗的兴趣大幅提高，目前医院提出申请的细胞治疗技术案件已有 300 多件，其中已经通过 200 件左右，又以癌症治疗为大宗，其他还有治疗退化性关节炎及皮肤修复等。

石署长表示目前药品政策的改革主要着重于三个部分：首先，为持续地提供民众适当的治疗选择，当更多新药与新技术，或是高价癌药进入市场，健保该有的因应作为？再者，健保药价太低常被诟病为造成某些国际原厂药退出台湾市场原因；最后，则是如何将每年健保收入转换成为对国内生技或制药产业发展的利基？

石署长强调《特管办法》开放后，除了细胞治疗技术大幅增加，临床试验数量也没有减少，CPU 与 GTP 加速通过。《特管办法》引导大家投入做研究，并非只做能赚钱的事情，陆续有一些产品于国内开发且在国外上市的。《特管办法》虽然让台湾再生医疗领域迈进一步，但因特管办法受限于是医疗法的授权法规，所以其架构不够全面。事实上，这个产业许多细胞制备的场所是生技公司，不受医疗法管辖，只有少数医疗机构能够自己执行，所以大多仰赖合作关系或委托关系，再加上试剂研发流程、GDP 的运输条件等相关管理，无法单以一个医疗法的授权法规的《特管办法》来规范整个细胞产业，所以要有专法来明确制造与贩卖的规范。

援用美日双轨概念，配合民情进行调整

日本的附款许可概念即一些细胞治疗案例虽然仅有数十个成功案例，仍同意给予有条件的许可（conditional approval），但是必须收集更大规模的临床个案进行验证后，来取得正式药品许可证。在美国是一种试用权的许可，称之为“Right to Try Act”，允许符合条件的患者使用符合条件的研究药物。合格患者是指患有威胁生命的疾病或状况下、或已核准的治疗方案无效，且无法参与药物临床试验的条件下、向主治医师提供合格研究药物的书面知情同意书。而合格的研究药物需符合一些要件，如药物至少已完成第一期临床试验、该研究结果足以支持 FDA 核准该药物治疗有效性的主要依据、并持续的积极开发或生产且未被终止试验等。本次的两法中也有同样“Right to Try”的精神，在不会造成伤害（no harm）的前提下，提早做出治疗选择的机会。

再生医疗与再生制剂两法的设计概念主要是为了因应未来治疗与研究需要，趋势部分包含异体细胞与基因修饰等，借此放大细胞治疗的应用效果。若患者自体细胞不够健康，可采用异体甚至细胞的衍生物，如外泌体（exosomes）等。细胞治疗跟过去的药物最大的不同就是药物动力学，例如药物可以代谢或排出体外，但是细胞治疗是不会被代谢的，有些甚至还会改变你的基因，在人体内修复基因缺陷、避免发病以达治疗效果，所以这些高风险的治疗方式需要更高规格的安全监视与更长期的追踪资料。同时，为了保障病人权益，在“使用行为规范”、“细胞源头管理”及“研究发展奖励”以及对患者“收费”、“药害救济”上，需要更完整的法规来管理这些风险。除此之外，再生医疗的制剂的部分，除了包含了全生命周期的管理，还纳入了给予突破性药品的特定条件下附款许可。

卫福部中央健保署石崇良署长接受基因线上执行长黄富楠（Thomas F. Huang）先生访问。

再生医疗法中审查争议一：范围限制

一大部分审查的争议来自于再生医疗的范畴，针对“异种”或“自体”的争议。再生医疗是基于基因细胞和其衍生物对人体进行治疗、修复、或替换；但对于其来源的限制则较少，如取一段病毒 DNA 进行修饰，或是用猪的细胞进行组织工程的重组，这部分须跟国际接轨，在经过严谨的动物实验与前临床试验（preclinical trial）后，才进入临床试验人体试验。但对于如人体胚胎的部分则必须严格限制，如异种与人类胚胎嵌合的研究就必须限制。石署长也认为立法中不应仅限于人体，才不限制未来研究发展的可能性。

再生医疗法中审查争议二：附有附款许可

石署长说，当面临民众的迫切性医疗需求（Unmet medical needs）时，若该研究的三期临床试验尚未完成，但民众仍需付费进行治疗，难免导致民众产生付费当白老鼠的不良观感。现行的临床试验与传统的临床试验已经不相同：传统临床试验的第一、二期人数都不多，第三期则可能高达数百个案例，因为涉及如何呈现统计差异化。然而，现在也有些采取先上市之后再继续收集资料的做法，包含一些罕病药，或细胞治疗产品已经拿到美国FDA与世界多国的药品许可证，但其实也只有做到了第二期临床试验而已。石署长强调，再生医疗的发展政策的三个原则是“满足病人需求”并做“适当的风险的控管”，及“尊重病人自主权”，让患者有所选择。

此外，石署长表示《再生医疗制剂》在附款许可方面必须要有临床试验证据来支持，同时也包含必须提出药害救济措施。而在《再生医疗法》中的三个情况下可以由医疗机构发动，不需取药品许可证：第一、目前无药可医，但新技术有临床试验的初步结果；第二、临床试验做到一个阶段，已有初步的疗效；第三、由主管机关公告，如提供不含基因改造或转殖之人类细胞及其衍生物之细胞治疗。

再生医疗法中审查争议三：制程管理

《再生医疗法》对于机构主导之再生医疗技术，当临床个案少且没有产品化，就不需要优良制造（GMP），只需要 GTP 即可。但若是要供应多种不同的细胞或细胞的数量达一定的规模，应以 GMP 管理，所以药厂制剂必须是 GMP 方式。《再生医疗法》给予医疗机构弹性，未来也会授权给主管机关订不同管理层次。

《再生医疗法》通过效益：严格广告管理与强制登录

此外，这个法规中也特别要求广告的管理。一般的医疗广告仅医疗机构可以做，但多为事后检举。《再生医疗法》要求广告须“事前审查”，避免业者使用夸大不实的方式去利用病人对治疗的渴望，故执行面上也严格管理，罚则自 200 至 2000 万，这是过去《特管办法》这种授权办法所做不到的。《再生医疗法》要求强制登录，来追踪治疗成效。至于价格是市场机制，可以让厂商自行决定产品价格，但政府机关必须为再生医疗的价格把关。

健保是否给付除是否具有疗效外，同时须评估成本效益及财务冲击

个人在健保基本保障之外，若能额外再依个人经济能力增加商业保险，来多一层保障。如果是无法选择的项目，健保可以全额给付，但如果是可以选择的，那么差额部分或许可以借由商业保险来增加保障。以机器人辅助手术为例，如果是这个手术或传统腹腔镜皆可达同样效果，健保可给付传统腹腔镜的手术费用，但是如果患者选择机器人辅助手术，那么差额和耗材的部分就必须自己付或跟商业保险合作。透过健保的平台做品质把关，让价格公开透明。

健保的给付基础是希望纳入基本的医疗需求，但采取不同的全额跟部分差额的方式。现在“再生医疗双法”在各界的催生下，带给许多患者无穷的希望，在渴望新疗法的同时，须兼顾社会的公平性与急迫性，将新药与新技术的效用极大化。