资策会科法所线上论坛系列(四):台美专家齐聚,探索医疗科技评估新视野

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由经济部产业技术司指导,财团法人资讯工业策进会科技法律研究所(资策会科法所)主办,基因线上协力承办之“2024 国外法规专题线上论坛”系列的最后一场已于 9 月 12 日圆满举行。论坛以“医疗科技评估新视野 — 国际 HTA 前瞻策略”为题,邀请到美国南加州大学监管与品质科学系系主任 Eunjoo Pacifici 教授,以及身兼国立台湾大学临床药学研究所教授和台湾药物经济暨效果研究学会理事长的萧斐元博士担任演讲嘉宾。

科法所法律研究员吕政谚博士在致欢迎词时提到,在有限的资源和财务预算下善用各类药品、生物制剂、医疗器材和诊断工具,将医疗保健效益最大化,是全球各国当前面对的重大挑战。在这个过程中,系统化且合乎科学、法规和伦理原则的评估分析是必不可少的。台湾自 1995 年实施全民健保以来,一直致力透过医疗科技评估(Health Technology Assessment,HTA),对医疗技术、药品和医材进行给付审查,藉以推动政策精准决策,确保资源合理分配,并维持医疗服务品质。随着卫福部健保署的健康政策与医疗科技评估中心(Center for Health Policy and Technology Assessment,CHPTA)于 2024 年 1 月正式投入运作,标志着台湾在 HTA 领域迈入新的里程碑。透过此次论坛,他期盼能汇聚国内外专家的专业见解和实务经验,以促进台湾 HTA 发展。

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临床试验乃 HTA 关键一环,南加大教授分享美国发展历程

由于 HTA 必须包括对医疗产品的操作性能、治疗效果和安全性作系统性分析,因此临床试验无疑是整个流程中的关键一环。Pacifici 教授凭借她从事药品临床研发和参与监管审查工作的丰富经验,讲解美国临床试验的演变与发展。她首先指出美国目前沿用的药品评估和临床试验制度源于 1962 年《基福弗–哈里斯修正案》(Kefauver-Harris Amendments),当中严格要求药品和生物制剂在上市前必须进行临床试验以证实其安全性及疗效,另外又引进了临床前测试、受试者知情同意、不良事件报告、针对生产及品管的 GMP 规范、以及 FDA 查厂稽核等多方面的要求,为现代药物审查机制奠定稳固基础。

迈入千禧年后,临床试验发展可谓一日千里。自 ClinicalTrials.gov 注册平台于 2000 年初成立以来,全球已登录在其中的临床试验数量在 20 多年间暴增逾百倍,各国生医制药企业挹注在临床研发的资金也持续飙升。此外,不少药企纷纷将临床试验外包给受托研究机构(CRO),藉以提升灵活性。Pacifici 教授表示,虽然临床试验的规模持续扩张,但药物研发成本仍居高不下,成功率也没有显著提升。一款新药从临床到上市平均耗费约 26 亿美元,历时 10 至 14 年,且通过 3 期临床试验并获得 FDA 审批的成功率不到 10%。

为了突破这个困局,制药业界近年正积极尝试调整流程设计,跳脱传统临床 1 至 3 期的分阶段模式,采用如伞状试验、篮型试验和调适性设计(Adaptive design)等新方案。后来业界又引进去中心化或虚拟临床试验,减少受试者往返站点的次数,既有助提高执行效率,也能避免试验在面对如 COVID-19 疫情等重大公卫危机时要被迫停摆的情事。可是 Pacifici 也提醒与会者,新设计也带来了新挑战,例如维持试验计画书合规性和确保资料完整等。

受试者多样性挑战重大,真实世界数据重要性渐增

延续前一场论坛的讨论,Pacifici 教授在其演讲中也有谈及族群多样性。FDA 近日更新了多样性指引,要求制药企业在安排临床试验时必须顾及黑人、少数族裔、孕妇和哺乳期妇女等代表性不足群体,以确保试验结果能推广至多元族群。她表示虽然美国人(尤其白人)代表性过高问题仍旧存在,但是她也留意到亚洲国家的参与度有明显成长。可是她也强调,族群多样性不仅限于年龄、性别、肤色、种族、居住地等人口统计数据,也需考量非人口特征,例如共病症、器官衰竭、身心障碍、罕见疾病和极端 BMI 值等特殊状况。

真实世界数据(RWD)在临床研究应用日益广泛,甚至成为业界新趋势。Pacifici 教授指出,传统临床试验对受试者资格标准有严格限制,且在高度受控环境中进行,因此未必能充分反映患者的真实体验,或会削弱数据的外部效度。随着电子健康记录和行动健康应用程式应运而生,研究人员可利用数位科技大量蒐集来自病人的 RWD,藉以掌握其实际状况,所得数据也比较能顾及病人的异质性。然而,与传统试验数据相比,RWD 可能较为杂乱,数据分析也不一定足够严格,加上保险理赔和医疗记录等来源产生的数据本身并非为研究而设,凡此种种都会令 RWD 的品质受到质疑。

尽管当前挑战重重,FDA 正尝试在监管决策中将 RWD 纳入考量。此外,Pacifici 教授相信未来 RWD 以及由此生成的真实世界证据(RWE)有望对 HTA 带来范式转移,监管机构不一定要等到临床试验全部完成才做审核,而是可以先根据有限的资料给予有条件核准,并在药品上市后持续收集 RWD 来弥补传统临床试验的不足。

聆听病人声音,优化研发与监管流程

在演讲的尾声,Pacifici 教授谈到“以病人为中心的药物研发(PFDD)”的概念。随着病人权益意识提高以及法规与时俱进,病人的声音开始被业界和监管机关听见。FDA 在审查医疗科技产品时也愈来愈重视病人的经验资料。其中一个例子是治疗亨丁顿舞蹈症的药物,早期的药物开发主要是以缓解患者的不自主运动障碍(Chorea)为目标,但是从病人的回馈得知,认知障碍对患者对他们造成的困扰更大。这些意见不仅促使药厂调整研发方向,监管机关也因应将认知障碍纳入疗效指标,助监管审核流程更臻完善。

南加州大学监管与品质科学系系主任 Eunjoo Pacifici 教授分享美国临床试验发展历程。(图片来源:演讲者简报截图)

立足台湾经验,专家畅谈价值框架

萧斐元教授的演讲则从台湾全民健保制度角度出发,阐述 HTA 价值框架。她首先带出由国际药物经济暨效果研究学会(ISPOR)提出的“价值之花(Value flower)”概念,当中每一片“花瓣”代表一种价值面向,例如“生活品质调整后存活年数(QALY,用作衡量医疗科技为病人带来的益处)”和净成本(用作评估给付的可行性)等,旨在平衡病人、业界和社会之间的利益,让病人有药可用、企业有利可图、健保得以永续。

当健保署评估医疗产品的给付资格时,主要会考虑其临床效益和经济可行性。在审议过程中,健保署会召开“药物给付项目及支付标准共同拟订会议”,除了健保署和食药署两大监管机构的人员外,也会包括医药专家、医疗服务提供者、全国医师和药师公会的代表等利害关系人(病友组织代表也可列席表达意见,但没有投票权)。

真实世界数据辅助给付决策,借镜国际经验完善台湾 HTA 机制

延续 Pacifici 教授的论述,萧斐元教授在其演讲中也提到真实世界数据在 HTA 决策中的重要性与日俱增。特别是个别根据临床 1 或 2 期研究给予核准的创新产品,健保署会准许其有条件给付。但与此同时厂商需要在其后 2 年内提供 RWD 供健保署重新评估,以支持有关产品继续获准给付。这种操作既肯定了真实世界证据对确认疗效的关键作用,让能够针对未满足医疗需求的产品早日进入市场,也让监管机构能有效控管成效的不确定性和给付带来的财政负担。

谈到台湾 HTA 的运作,萧教授指出首先需要将新产品或技术与现存参考产品或照护标准(通常是健保给付的最佳可用疗法)作比较。如果新产品具突破性,临床效益明显优于参考产品,不仅有更大机会获准予给付,其定价方式也会更具竞争力。此外,台湾在评估创新医疗科技时也会借镜国际经验和建议,主要参考单位包括加拿大药品及医疗科技评估机构(CADTH)、澳洲药品给付顾问委员会(PBAC)和英国国家健康和护理卓越研究所(NICE)。再者,健保署也设有平台收集病友对个别产品的意见,并会将他们给予的回馈收录在正式 HTA 报告内。

评估成本效益及财政压力,助健保体系长远稳健运作

成本效益分析和预算影响评估也是 HTA 流程中不可或缺的环节。前者是考虑 QALY 每延长一年所需的额外成本(即成本效益比,ICER),目前台湾专家通常会参考世界卫生组织的指引,将建议门槛为人均 GDP 的 1 到 3 倍(在台湾相当于每一 QALY 3.2 万到 9.6 万美元),以此比例判定花费在新产品的金额是否达到预期效果;后者则是评估给付特定医疗产品对健保体系的财政压力大小,以决定应否予以给付(或其金额高低)。健保署会透过与药厂协商议价并签订药品给付协议(MEA),从而摊分给付带来的财政风险,使健保体系能长远稳健运作。

台湾大学临床药学研究所萧斐元教授讲解 HTA 价值框架。(图片来源:演讲者简报截图)

专家深入对谈,交流 HTA 挑战与机遇

进入专家小组讨论环节,两位教授都再次重申真实世界证据未来在 HTA 领域将扮演举足轻重的角色,不仅能与传统临床试验数据互补不足,验证医疗产品的落地成效,也能为监管决策提供依据。可是 Pacifici 教授也以美国为例,表示不少医疗机构的电子病历系统存在互不相容或无法互通的问题,恐会窒碍电子医疗记录在 HTA 的应用。

两位讲者也指出缺乏统一的全球标准是当前 HTA 面对的另一大难题。萧斐元教授表示,虽然透过跨国共享疗效资料,各国已经在协调临床效益方面有所进展,但经济影响评估的全球协调仍面临巨大困难。这主要是因为医疗技术的经济影响与不同国家的医疗体系密切相关。以美国和台湾为例,美国的医疗体系以私人保险为主,而台湾则采用单一支付者的全民健保系统。这种根本性差异导致各国在成本效益分析及给付决策时难以使用统一的 HTA 策略,每个国家都需根据其医疗环境、预算及社会需求,设计适切本国的 HTA 模型。

Pacifici 教授进一步补充,全球各国的医疗照护体系、法规框架和监管能力存在显著差异,这导致参考产品和照护标准在不同国家的可用性各不相同,令协调全球 HTA 难度大增。尽管国际医药法规协和会(ICH)和国际标准化组织(ISO)已在协调标准方面取得进展,但实施这些标准的程度往往取决于各国的监管能力。先进经济体大多拥有健全的监管系统,但许多发展中国家或资源有限的地区仍无法全面落实国际标准。她建议这些国家可以透过“监管依赖(Regulatory reliance)”的方式,借助能力较强国家的资源和专业知识,简化本国 HTA 流程,从而提升效率。萧教授也认同国际合作的重要性,又重申台湾与英国 NICE 及澳洲 PBAC 等机构的联系。透过知识共享与同侪合作,台湾正持续将全球药物经济学模型加以调整,以切合本国医疗照护体系和在地病人的需求。

延伸阅读:APEC 医疗论坛登场,石崇良“医疗科技评估是否纳入健保将是挑战”

参考资料:

  1. https://www.statista.com/statistics/732997/number-of-registered-clinical-studies-worldwide/ 
  2. https://www.iqvia.com/insights/the-iqvia-institute/reports-and-publications/reports/global-trends-in-r-and-d-2024-activity-productivity-and-enablers 
  3. https://www.nhi.gov.tw/ch/np-2550-1.html 
  4. https://www.valueinhealthjournal.com/article/S1098-3015(22)00085-7/fulltext

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