添好孕 ! 台灣婦產科醫學會 聚焦孕前 / 產前基因篩檢

台灣婦產科醫學學術年會 3 月 17、18 日於港都高雄盛大舉辦，以「為女著紅」為主題，號召上千名婦產科醫師與民眾關注婦女心血管健康，並聚焦孕前/產前基因/染色體篩檢，共同守護母胎健康。

單基因遺傳疾病 最容易被忽略的隱形危機

目前醫學界已經歸納出大約 8000 種單基因疾病，其中一半以上知道致病基因，同一基因的嚴重突變造成單基因疾病，輕度突變增加常見疾病之致病風險，這些會導致疾病的基因突變會以孟德爾遺傳定律模式遺傳給下一代。自體顯性單基因遺傳疾病，帶因者通常就會成為發病者，但因為新發生突變的比例高且同一家族之內疾病表現差異大，也有部分人帶有突變但是不發病，較容易被臨床診斷出來。而自體隱性單基因遺傳疾病，若父母雙方皆為帶因者，就有 25% 的機率會懷有 / 生出會發病的下一代，有必要在懷孕前進行帶因篩檢，可防範生出患有單基因遺傳疾病子代的意外。

成大醫院婦產部 郭保麟 醫師

廣泛性帶因者篩檢（expanded carrier screening，ECS）將成為國際趨勢

成功大學附設醫院 婦產(科)部 郭保麟(醫師)教授指出，傳統的帶因篩檢通常都只針對特定的疾病或區域做基因檢查，現在由於次世代基因定序 (NGS) 的技術進展，可以同時檢測數十到數百項基因疾病的篩檢，稱之為廣泛性帶因者篩檢（expanded carrier screening，ECS），平均每個人都會帶有 5～10 個嚴重隱性疾病的基因突變，建議男女雙方同時檢查。2016 年，發表在 JAMA 的研究文獻指出，廣泛性帶因者篩檢 (ECS)，比既有的篩檢方式更佳。2017 年 3 月，美國婦產科醫學會 (ACOG) 也對廣泛性帶因者篩檢 (ECS) 的臨床應用與推廣提出倡議，開始在全球掀起孕前/產前篩檢的新浪潮。舉凡民眾一般的例行健康檢查、婚前/孕前的健康檢查、人工生殖之前的篩檢（包含精子及卵子配對）或有異常家族史想要查明原因，都有必要進行廣泛性帶因者篩檢。

根據一份以大中華地區漢民族樣本為主的篩檢結果顯示： 合併篩檢 10 項單基因遺傳病基因檢測項目 (α-海洋性貧血、β-海洋性貧血、隱性遺傳性耳聾、裘馨氏肌肉萎縮症、脊髓性肌肉萎縮症、A 型血友病、B 型血友病、苯酮尿症、威爾森氏症和龐貝氏症)，平均每四人之中就有一個是帶因者 (26%)，50 對夫妻之中會有一對（2%）有可能生下有問題的小孩。倘若一次篩檢 600 項單基因遺傳病基因檢測項目，有 84% 的人會是帶因者，100 對夫妻之中有五對（5%）有可能生下有問題的小孩。而在女性捐卵者的樣本當中，大約 2% 帶有性聯遺傳基因變異，在進行人工生殖的精卵配對時，有必要特別關注。

郭教授以多年來執行海洋性貧血篩檢的臨床經驗說明，傳統的海洋性貧血 CBC 常規篩檢有漏洞 (MCV 指數低於 80 fl 才做基因檢查)，但是 HbE 突變（屬於 b-thalassemia）帶因者和 Delta-beta thalassemia 帶因者的 MCV 都可能會高於 80 fl，有相當比例的漏檢風險，現在基因檢測已經在效能上取得優勢，建議採取廣泛性帶因者篩檢。但是，使用 NGS 進行多基因的廣泛篩檢，若檢出陽性結果，必須搭配 Sanger 定序來驗證才夠嚴謹，確保結果是正確的，再採取後續的醫療措施。

非侵入性胎兒染色體基因檢測的臨床應用已臻明朗

目前非侵入性胎兒染色體基因檢測 (NIFTY/NIPT) 的準確率 (>99%) 已經被驗證，是非常精準的染色體篩檢方法，但 NIPT 分析的胎兒游離 DNA 來自胎盤外層（滋胚層）細胞而非胎兒本體，因此還是有發生偽陽性的可能，主因可能來自母親本身的染色體數目異常或嵌合、侷限性胎盤嵌合 (CPM)、母體內已死亡的胚胎干擾或是母體內有腫瘤等。然而，非侵入性胎兒染色體基因檢測的偽陰性風險卻相當低，但仍建議選擇品管穩定且具大規模臨床驗證的檢測單位較有保障。

台北長庚醫院婦產部產科主任 蕭勝文醫師表示，從 2011 年起運用胎兒游離 DNA 對胎兒進行染色體篩檢的情形已經越來越蓬勃、普及，也因此發展出許多的檢測方法與分析平台，臨床必須考量到不同檢測規格、準確率、適用性等，並留意檢測項目是否具備有臨床驗證數據，才能給予精準的醫療決策。

國泰綜合醫院主治醫師 陳俐瑾醫師提到產前診斷的方法與限制，NIPT 的確較現今的唐氏症篩檢有更高的檢出率，但要注意一些特殊狀況如：過低的胎兒 DNA 濃度 (Low fetal fraction)、無檢測結果 (No call)、多重染色體倍數異常 (Multiple aneuploidy) 的可能性 ，尤其後續分析的解讀也相當重要。

來自美國的 Samantha Leonard 博士則表示，NIPT 可用於檢測胎兒染色體非整倍體，不過在雙胞胎檢測的部分，約20％的雙胞胎為單合子（monozygotic，即同卵）和同胎盤（monochorionic），但有超過 50％ 有妊娠併發症（pregnancy complications）的風險。過去用 NIPT 的方法不能檢測異卵雙胞胎（zygosity），但現在已經克服這個限制。

註:目前已有部分 NIPT/NIFTY 檢測單位，具有公開發表的臨床文獻證實，雙胞胎姙娠也能夠適用於NIPT/NIFTY檢測進行精準的產前染色體篩檢(僅限部分常見染色體異常項目)。

郭保麟教授在演講中也以台灣基康篩檢出一些少見染色體異常的真陽性案例：22 號染色體三倍體症 (T22) 嵌合、9 號染色體三倍體症 (T9) 嵌合和貓哭症候群為例，說明除了一般常見的染色體異常 (T21、T18、T13 和性染色體異常) 外，有些特定的染色體異常或缺失 / 重複疾病也能有機會透過進階型的非侵入性胎兒染色體基因檢測 (NIFTY PLUS) 被檢查出來，但前提是檢測項目必須要有大規模臨床數據分析與真陽性案例佐證，符合實證醫學的標準，避免帶給民眾過度樂觀的期待而衍生爭議。

現在較明確能夠以非侵入性胎兒染色體基因檢測 (NIFTY / NIFTY PLUS) 篩檢出的疾病包括：唐氏症 (T21)、愛德華氏症(T18)、巴陶氏症 (T13)、22 號染色體三倍體症 (T22)、16號染色體三倍體症 (T16)、9 號染色體三倍體症(T9)、四種型態的性染色體異常 (X0、XXX、XXY、XYY)、貓哭症候群、小胖威利症、天使症候群、狄喬治氏症 II型、遺傳性唇顎裂、雅各布森症候群、1p36 缺失症候群、2q33.1 缺失症候群、16p12 缺失症候群等共約 20 項染色體異常或片段缺失 / 重複造成的疾病。

超罕見體染色體異常與微缺失之全面篩檢容易衍生倫理問題

郭教授認為，目前沒有足夠數據支持23對染色體的異常皆能透過非侵入性篩檢 (NIPT/NIPS) 篩檢出來，並對篩檢之必要性存疑。2016 年至今，美國遺傳諮詢學會(ACMG)指引也不曾建議，對一些罕見的染色體微缺失進行篩檢，有些症候群因為缺少確診案例無法預測表現型，因此後續的遺傳諮詢容易遇到困難，例如：Rare autosomal trisomy 的報告呈現、確認的方式等等，他建議篩檢應該盡量侷限於確定會造成嚴重缺陷的疾病。

次世代基因定序 (NGS) 在母胎、生殖醫學的現況與未來

雖然運用 NGS 發展 NIPT/NIFTY 全基因體分析是可以預期的未來，但現在 NIPT 對一些罕見的微缺失（倍增）症候群及罕見體染色體異常，篩檢效率仍然偏低。罕見體染色體異常（三體症）常常以鑲嵌型表現，必須分辨 true fetal mosaicism 及confined placental mosaicism。目前全球不同的檢測單位對於分析及演算方法尚未有共識，這些差異性會影響報告的準確度，為避免誤解，現在不宜標榜全基因/全染色體篩檢。

郭教授估計，日後次世代基因定序 (NGS) 將廣泛應用於臨床生殖醫學，取代傳統的染色體分析一次大量地進行數據分析，提供胚胎著床前染色體基因篩檢胚胎著床前染色體基因 (Preimplantation Genetic Screening, PGS) 和胚胎著床前染色體基因診斷 (Preimplantation Genetic Diagnosis, PGD)，將會是生殖醫學領域相當重要的進展，但仍必須給予患者或受檢者充分的遺傳諮詢，降低可能的倫理道德風險。

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