张金坚教授从事乳癌防治工作至今已超过四十个年头，为台湾医界罕见的“全方位”癌友照护者。不仅是临床上备受病患信赖的乳房外科权威，更成立“台湾乳房医学会”与“财团法人乳癌防治基金会”，从医学科技及关怀病友的角度双管齐下，全面防堵癌症。张教授因执行经济部学界科专的计画，意外跨入产业界，催生了“安克生医公司”，致力于癌症的早期预防与诊断。此外，他也是位咖啡爱好者，透过研读大量医学文献，甚至出版专书，让大众从科学的角度了解咖啡与健康的关系。此次基因线上很荣幸专访张教授，让读者一窥大师养成之路。
人穷，志不穷
张金坚教授 (以下简称张教授) 生于 1946 年，第二次世界大战刚结束，正是战后台湾百废待兴最艰困的时代。父亲只有小学毕业，母亲不识字，这样清苦的环境，反而激发了张教授力争上游的决心。“虽然父母没有要求我当医生，但当医生既能帮助人，生活上也有着落，所以我决定要考医学系。”张教授说，然而他第一年并没有如愿考上医科，而是台大电机系，但他选择重考，第二年考取台大医科。
刚上大学时，张教授觉得自己来自乡下、家境不好，总觉得自己比不上建中、北一女的学生，所以不论在电机系还是医学系，都感到很大的压力，而罹患大肠激躁症。慢慢适应大学生活后，便逐渐显现出合群、外向的一面，不仅担任过班代表、演过话剧，喜欢与人交往，甚至积极举办很多课外活动，这样多方的尝试和他日后选择外科、举办学术活动、成立基金会等有所关连。
严谨的外科养成之路
张教授提到，早期当医师比较辛苦，尤其是外科医师。“以前是学徒制，且很多老师和前辈都是在日本受教育，几乎是不苟言笑、要求很高，而且赏罚分明。所以我们当住院医师时，在这样严谨的训练下，对这些师长是又敬又怕。而且我没有背景，只能自求多福、下苦功。”
“以前从住院医师升到总医师的过程就像个金字塔，愈往上升人数愈少，而且是由师长们采投票制来决定，与现在大有不同。”张教授说。虽然淘汰制度严格，但台大的师长们各个身怀绝技，所以学生们其实从中学到很多；再者，学生们也要配合老师的要求，譬如：每天早上跟教授回诊、跟刀、记录，星期六、日也要来看病人，钜细靡遗地记录各种状况，而且是在指导教授还没来之前就要先知道各项记录；若跟刀时犯错，也会被当场指正。在这样严谨的训练下，养成了守时、重纪律、一丝不苟的态度，也学到开刀的“专业判断”如开刀的目的、时机等，这些都是外科医师应具备的基本功。更重要的是，在基本功内练就外科手术技巧及精通其中的原理。
张教授回忆道：“这个过程真的很辛苦，有时跟刀会跟到晚上，又要值班，值班可能也要开刀，隔天一早又要跟刀。那时没有一例一休，连续三、四天没睡觉是常态，但我们就是这样咬紧牙根拼过去。”在一番埋头苦干后，张教授也一路从住院医师升到总医师。然而，正当他觉得所学仍有所不足时，正好台大成立了临床医学研究所，张教授便开始进修。由于是第一届，不仅设备与师资不完善，课程也在研拟中，可说是百废待兴。然而，身为学生的张教授决定自己主动去求学问、找题材、请教专家，“因为当时的资源不足，各种疑难杂症都要自己克服，但也培养了我们那一代的学生勇于开创、自立自强的精神。”张教授说。
“在台湾，医师有三种”，张教授提到，第一种是发表论文的研究型医师；第二种是热衷教育的教学型医师；第三种，则是专注在看病的服务型医师。而这样的分类在台湾一直颇有争议。虽然张教授属于“三项全能”的医师，但他认为人才应该摆在对的位置，依天分与兴趣而有所权衡，每个国家也都有自己制度上的缺失，台湾不必总是向他国看齐。
张教授一路从住院医师升到主任医师、副主任、主任，除了自身努力与师长之提携，他回忆说：“我以前是学乳癌跟大肠癌，当时都是冷门的科目，那时最红的是胃癌跟肝癌。所以冷门的科目不一定就不好。”而提到近年来备受重视的分子生物学，张教授表示，在自己研读博士班时，分子生物学对他而言是崭新的陌生领域。他透过向基础科学领域的学者学习、请益与合作，甚至跟学生互动，来充实这方面的知识。在精准医疗兴起的时代，张教授认为其中的转译研究 (translational research) 是关键，基础研究应该与临床应用有更好的连结，并且透过团队合作，“From bench to bed. (从研究报告到临床病床照顾)”，才不会让科技与社会脱节。其次，要翻转思考，拥有多年癌症研究经验的张教授发现当今治疗、诊断方法多元，包含解剖学、组织学、还有分子医学如基因治疗、细胞治疗等，“医学这四十年来的演变相当大，所以从医者一定要学会面对变化和跳脱既有的思考，才能跟上时代。”张教授有感而发地说。
抗癌双管齐下：乳癌防治基金会与乳房医学会的成立
早期，台湾还没有乳癌的学术性学会，张教授因专攻乳癌，加上看到乳癌病例有增长趋势，因此催生了台湾乳房医学会。“乳房医学会很特殊”，张教授说：“例如外科医学会一定都是外科医师，内科医学会也一定都是内科医师，但乳房医学会是跨科的，包含负责开刀的外科医师、负责化疗的肿瘤内科医师、还有放射治疗医师、病理科医师、影像医学医师、甚至还有整型外科医师等。”透过多专科医师及药师、营养师、个案管理师等，建构完整的乳癌治疗计画。此外，张教授提到：“以前乳癌病人比较晚期，甚至溃烂，几乎每位病人都要切除整个乳房。当时医药还没有现在发达，病人的支持与辅导系统也不完善。所以有的病人会自行中断治疗、有的病人会去服草药或求神拜佛等，乳癌的治疗非常混乱，没有标准治疗；再者，早期的时空背景，女性较容易被忽略，无法接受到正统、完善的治疗。”张教授有感于病人无论在生理或心理层面都需要妥善照顾，因此便成立乳癌防治基金会，从支持病人的角度出发，和从学术角度出发的乳房医学会，让病人拥有医疗专业与社会支持的双重力量。
行医多年，病房里的人间冷暖是张教授最印象深刻的事。有位七十多岁的乳癌患者，组织已腐坏渗血，但她极力隐藏，不想被孩子看到，直到有次衣服渗出血迹，亲人才晓得其严重性，但她的儿孙并没有苛责她的隐瞒，还很认真地排班照护，让她逐渐好转；也有看到一对夫妻，太太罹癌，先生负责张罗全家大小，可说父兼母职，全心照顾。这些病房里血泪交织的亲情故事，或悲、或喜，都让张教授无限感慨。
台湾在乳癌研究与临床之现况
在乳癌研究方面，张教授提到在国科会里做的乳癌研究皆属于早发型乳癌 (early-onset breast cancer) 和双侧型乳癌 (bilateral breast cancer)。在研究过程中，他发现台湾乳癌与其他国家的差异性，“台湾的乳癌患者比较年轻化，年龄层介于 45 到 55 岁，美国则是在 55 到 65 岁，足足年轻十岁；且台湾罹患管腔型 (luminal) 乳癌的族群以年轻患者居多，美国则是停经后的妇女较易罹患管腔型的乳癌，人种的差异相当值得深究。但当时台大医学院非常重视医学生的教学，因此身为主任的张教授便投身教育，在任内编撰五本教科书，建构核心课程；另外，他也针对老师特别设计统一的教材，建立一系统性的教学模式。尽管教科书颇受欢迎，但张教授依然心系研究，所以后来他借调到桃园医院担任院长时，决定投入国科会 (现为科技部) 的产学研究计画。“会走到产学合作，是因为受到 SARS 疫情的启发。SARS 疫情爆发后，我被指派负责国际机场的疫情控制，那时在台大医院有位住院医师，做气管镜检查时被感染，启发我虚拟实境的概念。后来我就做出了很像气管、内有电脑模拟的原型 (prototype)，并跟厂商洽谈合作，几乎要产品化了，台大还办了记者会，却因厂商倒闭最后无疾而终。”张教授说，该机器曾经还一阵子放置于台大医院，供学生及住院医师使用。
产学合作的成功典范──安克生医开启甲状腺诊断新视野
然而，失败的经验并没有阻止张教授投入产学合作的决心。后来，他申请到经济部的学界科技专案 (简称学界科专)的计画，该计画主打“ 4P” 的概念 ，从论文发表 (publication)、申请专利 (patent)、商品化 (product)、再到盈余 (profit)，希望让科学研究走向商业化。
张教授连续做了三期，研发出“甲状腺超音波电脑辅助诊断系统”（AmCAD-UT，简称“甲状侦”），透过创新影像分析技术，协助判读甲状腺超音波影像，为甲状腺肿瘤提供更精准的诊断效果。张教授表示：“若是人工判读，看诊时医师可能会受到情绪影响；但电脑不会，而且这是非侵入性的技术，可以与针刺细胞学之诊断相近，能减少病人的不适。”后来该技术也顺利商业化，由美吾华集团旗下的怀特公司投资，成立了安克生医公司，后来也申请到美国 FDA 、台湾的食药署、以及最近也通过中国的 CFDA 认证，前景相当看好。
对于新兴的研究领域 张教授的看法
张教授表示，分子生物学的兴起，为癌症的诊断与治疗带来重大的改变与进步，加上人类基因图谱的解码，以及基因定序技术的引进、大数据应用等，使得生物医学的领域更加多元。面对近年来最夯的名词──“精准医学”，张教授提到一位国际学者 Leroy Hood 博士所提出的精准医学 “4P” 概念：预防 (Preventive)、预测 (Predictive)、个人化 (Personalized)、参与 (Participatory)。在预防与预测的部分，随着基因科技进步，如液态生物检体 (liquid biopsy) 技术可帮助疾病早期发现，早期治疗。“现在医学临床指引(Clinical Practice Guideline, CPG)，都是针对该疾病的病理诊断如何治疗，但其实疾病还有亚型 (subtype)，因此精准医学就是要把疾病分型得更细，这样治疗成效就会越好、副作用也越低。”张教授说。针对个人化，则是因为每个人基因背景都不同，因此“客制化”对于医疗诊疗来说也是很重要的。最后，则是参与，张教授认为：“精准医学其实是环环相扣的，除了生医领域人士在专业上的贡献，还要纳入病患与家属、以及社会大众的参与，不能只是头痛医头，脚痛医脚，一个完整的生态系统才是精准医学能否成功的关键。”
另外，张教授也提到，除了基因体学、表观基因体学，环境因子也是其中的关键，如果一个人拥有良好的基因背景，但住在严重污染的地方，亦会造成健康的损害，所以医疗大数据 (big data) 就是在监控这方面的资讯，希望从生活型态、饮食习惯、甚至是心理状态来切入，更精确地分析影响人们生命健康的重要因素。
此外，最近很热门的液态生物检体 (liquid biopsy)，次世代定序 (next generation sequencing) 及胞外体 (exosomes)，甚至是基因治疗 (gene therapy)，都为癌症发现与治疗带来了全新的可能性。以胞外体为例，它扮演着类似癌细胞转移的哨兵角色，在癌细胞真正转移前，由癌细胞分泌的胞外体可携带多种的 microRNAs、蛋白和癌化合物 (onco-metabolites) 先行于远端器官改变其组织更适合言细胞生长环境的特性，建立所谓的癌转移前微环境 (pre-metastic niche)。同时，胞外体膜上的特定黏附蛋白如同邮递区号般，可以决定癌细胞转移的器官趋性 (organotropism)；因此，借由侦测它可以预测癌细胞转移的部位，未来甚至可用来阻断癌细胞的转移。而液态生物检体与次世代定序技术的结合，除了减少 tissue is always the issue 的问题外，医生未来也能更全面的监测癌细胞的突变与异质性 (heterogeneity)，进而采取最合适病人的治疗方案。
上帝的饮料 ? 张教授与咖啡的不解之缘
最后，张教授与我们分享他最近投入咖啡研究的心得。“三十年前，我读博士班读到晚上七、八点，就会想去喝个咖啡，但一喝就肚子痛，所以那时候很讨厌咖啡。”没想到在七年前的某一天，张教授前往台中澄清医院中港院区担任院长，在高铁上喝了一杯四十元的咖啡，意外发现风味不错、身体也没有不适，引发了他对咖啡的兴趣，遂开始大量尝试各式各样的咖啡豆，并着手研究咖啡与健康的关系，包含预防疾病、抗氧化、改善呼吸道、保护肝细胞以及降低某些癌症发生率等优点。
近期，张教授也与台大植微系沈汤龙教授合作，首先侦测出咖啡俱有大量的胞外体，并且探讨这些胞外体对于健康的功效。张教授创新的思维，让原本仅是休闲的咖啡文化，也同时注入最新的科学元素。当然，咖啡并非万灵丹，由于咖啡会阻碍钙质吸收，有骨质疏松症者不宜，其他如孕妇、孩童也不宜喝咖啡，患有胃酸过多、胃食道逆流、消化性溃疡之患者也不宜饮用过量。张教授遍游国内外各地咖啡庄园，透过阅读大量医学文献，以及出版专书《瘾咖啡研究室》，除了介绍咖啡豆的烘培方式、产地来源等等，更重要的是，他希望扭转许多人以讹传讹对咖啡的误解将咖啡与健康的关系，以专业的分析、科学的角度介绍给大众，共同探索喝出健康与品味的咖啡世界。
对咖啡、茶和健康的关系感兴趣的读者，欢迎参加由张金坚教授、张大力院长主讲的讲座：
张金坚教授小档案
现职
新店耕莘医院乳房医学中心兼任主治医师
基督复临安息日会医疗财团法人台安医院总顾问
台湾大学医学院 名誉教授
财团法人乳癌防治基金会 董事长学历
Memorial Sloan-Kettering Cancer Center, N.Y. (U.S.A.)研究员
台湾大学医学院临床医学研究所博士
台湾大学医学院医学系学士经历
中华民国临床肿瘤医学会理事
医策会医院评鉴委员
台大血管新生中心主任、医学院教授、台大医院外科部主任
澄清医院中港院区院长、卫生署桃园医院院长
台湾大肠直肠医学会、中华民国癌症医学会、台湾消化系外科医学会、台湾外科医学会之理事长
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