2025 年的 Medicare 優勢 (Medicare Advantage, MA) 計劃正面臨前所未有的挑戰，包括註冊亂象、星級評等成本上升，以及隨之而來的財務壓力。這些問題不僅影響保險公司，也直接衝擊數百萬參保者，並引發對計劃價值和問責制的質疑。
Medicare 優勢計劃註冊趨勢與挑戰
註冊人數持續增長但面臨瓶頸
近年來，MA 計劃的參保人數穩步增長。截至 2025 年，超過一半 (54%) 的 Medicare 受益人選擇了 MA 計劃，相較於 2007 年的 19% 顯著提升。美國國會預算辦公室 (CBO) 預測，如果目前的趨勢持續下去，到 2034 年，MA 計劃可能會覆蓋 64% 的受益人。然而，2025 年的數據顯示，MA 計劃的註冊增長速度正在放緩，甚至出現了近 20 年來的首次下降。CMS 預計 2025 年的參保人數將從今年的近 3500 萬下降至 3400 萬。
特殊需求計劃 (SNP) 的崛起
在 MA 計劃中，特殊需求計劃 (SNP) 的參保比例不斷增加。2025 年，SNP 佔 MA 計劃總參保人數的 21%。其中，慢性病 SNP (C-SNP) 的增長尤為顯著，從 2024 年到 2025 年增長了 67%。C-SNP 目前佔所有 SNP 參保人數的 15%，比 2024 年增加了 5 個百分點。C-SNP 產品的供應量也增加了 22%，這可能影響了參保人數的增長。
註冊亂象與受益人的困惑
儘管 MA 計劃的參保人數持續增長，但許多受益人在選擇計劃時感到困惑。一項調查顯示，75% 的 Medicare 受益人認為選擇計劃令人困惑，只有略多於一半 (51%) 的人計劃在今年審查他們的選擇，低於 2024 年的 63%。此外，對即將到來的變更的認知度也很低，36% 的 MA 和 Part D 參保者不知道 2026 年預計會出現的重大成本和福利變化，而三分之一的人表示他們不完全理解 MA、Medicare Supplement 和 Part D 計劃之間的差異。
保險公司的策略轉變與市場退出
由於市場動態變化和財務壓力，一些保險公司正在調整其 MA 計劃的策略。這些策略轉變通常包括縮減福利和縮小服務範圍，以保持競爭力。一些保險公司甚至完全退出某些市場，導致超過一百萬人可能需要尋找新的保險。Leerink Partners 的一項分析顯示，保險公司平均減少了 6.6% 的包含處方藥覆蓋範圍的 MA 計劃。
Medicare 優勢計劃星級評等：成本上升與挑戰
星級評等的重要性
美國醫療保險和醫療補助服務中心 (CMS) 每年都會公佈 MA 和 Part D 處方藥計劃的星級評等，以幫助受益人在註冊前判斷健康計劃的質量。評級系統目前根據健康結果、患者體驗和可及性等類別的最多 43 項質量指標對計劃進行評級。星級評等對於保險公司來說也具有重要的財務意義，因為星級評等與豐厚的獎金和在私有化醫療保險計劃中的競爭優勢相關聯。支付者尤其希望達到 5 星評級中的 4 星評級，以便獲得更高的獎金。
星級評等的挑戰
近年來，MA 計劃的星級評等面臨越來越多的挑戰。2026 計劃年度的星級評等總體上保持平穩，這對於在質量評等普遍下降數年後保險公司來說是一個積極的信號。然而，獲得 4 星或以上評級仍然難以捉摸。2026 年，只有 40% 的合同獲得 4 星或以上評級，這是過去五年中獲得獎金合同的最低數量。此外，只有 3% 的合同獲得 5 星評級，高於 2025 年的 1%。根據 2025 年 9 月的參保人數，獲得獎金合同的 Medicare 優勢成員的百分比略微增加至 2026 年的 64%，但仍遠低於 2021-2024 年的 70% 以上的比率。
星級評等變化的驅動因素
2026 年的若干變化將對衡量標準的權重產生重大影響，並因此影響計劃策略。其中最主要的是 CAHPS/投訴和文本到語音電傳打字機 (TTY) 衡量標準的權重降低，從 2025 年的四倍和五倍權重分別降至 2026 年的兩倍權重。此調整將其對 2025 年總星級評分的總體貢獻從約 55% 降低至 2026 年的 37%。由於這種轉變，臨床 HEDIS 和 Part D 衡量標準的重要性相對增加，尤其是那些仍然是三倍權重的衡量標準，包括護理轉變和 Part D 藥物依從性衡量標準。
地理位置的影響
對星級評等按地理位置進行的分析顯示，服務於主要農村地區的計劃難以獲得 4 星或以上的評級。雖然大多數成員位於大中型都市區的計劃報告說，超過 70% 的成員註冊了 4 星或以上的合同，但那些擁有大量農村成員的計劃中，只有不到 41% 的成員在如此高績效的計劃中。
Medicare 優勢計劃的財務壓力
醫療成本上升
醫療成本上升是 Medicare 優勢計劃面臨的一個重大挑戰。人口老齡化、高危老年人數量不斷增加以及對選擇性手術的需求增加等長期現實繼續推高醫療保健成本。全國性計劃已通過縮減福利或提高保費來應對，這為區域性計劃提供了機會。
Medicare 支付與原始 Medicare 支出之間的差距
Medicare 向 MA 計劃支付的費用繼續超過原始 Medicare (OM) 的支出。2025 年，每人支付的費用高出 20%，這意味著今年聯邦支出額外增加了 840 億美元，遠高於十年前約有三分之一的合格受益人註冊 Medicare 優勢計劃時的 180 億美元的額外支出。
政策變更的影響
拜登政府對報銷和其他政策進行了一系列變更，這些變更對保險公司不利。保險業團體 Better Medicare Alliance 表示，這些政策變更可能會導致服務削減和福利減少。
應對挑戰的策略
關注個性化福利
通過定制的處方集和慢性病管理計劃等量身定制的產品來滿足特定的健康需求。
利用數據驅動的洞察力
使用高級分析來了解成員偏好並識別驅動保留率和忠誠度的趨勢。
改善成員體驗
解決服務差距、成本問題和獲得護理等痛點。
監控競爭對手趨勢
使用競爭對手分析工具來完善產品並保持競爭優勢。
投資於技術和數據
許多計劃缺乏技術、清潔和及時的數據以及專業知識來磨練一致且高性能的計劃。他們還缺乏應對 CMS 星級計劃變更的敏捷性。分析和跟踪所有年份、衡量標準和公式的技術是關鍵。
總結與研判
Medicare 優勢計劃正面臨多重挑戰，包括註冊亂象、星級評等成本上升和財務壓力。這些挑戰源於市場動態變化、政策變更和醫療成本上升等多種因素。為了解決這些挑戰，MA 計劃需要採取多種策略，包括關注個性化福利、利用數據驅動的洞察力、改善成員體驗、監控競爭對手趨勢以及投資於技術和數據。
儘管面臨這些挑戰，MA 計劃仍然是 Medicare 受益人的一個重要選擇。MA 計劃提供比原始 Medicare 更廣泛的福利和服務，並且可以幫助受益人節省醫療保健費用。然而，MA 計劃的受益人需要仔細審查他們的選擇，並選擇最適合他們需求的計劃。
展望未來，CMS 和國會可能會對 MA 計劃進行改革，以解決成本、質量和問責制等問題。這些改革可能會對 MA 計劃的未來產生重大影響。
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原始資料來源: GO-AI-6號機 Date: December 1, 2025