美國國會顧問委員會（MedPAC）近日發布報告，強烈建議對 Medicare Advantage (MA) 計畫的支出進行更嚴格的控制，引發了醫療保健產業的廣泛關注。MedPAC 認為，MA 計畫目前的支付模式存在明顯的溢付問題，導致聯邦政府為 MA 受益人支付的費用高於傳統 Medicare 計畫，且這種溢付並未帶來相應的健康效益提升。
Medicare Advantage 計畫溢付問題嚴重
MedPAC 的報告指出，MA 計畫的風險調整機制存在漏洞，鼓勵保險公司誇大受益人的疾病嚴重程度，從而獲得更高的政府補貼。具體而言，保險公司會積極尋找並記錄受益人的疾病診斷，即使這些疾病對受益人的健康影響不大，也能增加其風險評分，進而提高保險公司的收入。這種行為被稱為 “upcoding”，已成為 MA 計畫溢付的主要原因之一。
根據 MedPAC 的估計，2023 年 MA 計畫的溢付金額高達數百億美元，這筆資金本可用於改善傳統 Medicare 計畫的服務，或降低聯邦政府的財政赤字。此外，報告還指出，MA 計畫在醫療服務利用率方面並未顯示出明顯優勢。儘管 MA 計畫聲稱能通過協調護理和預防性服務來降低醫療成本，但實際數據顯示，MA 受益人的住院率和急診就診率與傳統 Medicare 受益人相差無幾，甚至在某些情況下更高。
產業壓力下的改革呼聲
MedPAC 的建議並非首次針對 MA 計畫的支出問題提出警告。近年來，越來越多的研究和報告揭示了 MA 計畫的溢付問題，以及其對聯邦政府財政的影響。然而，由於醫療保險產業的強大遊說能力，以及 MA 計畫在部分選民中的受歡迎程度，改革的進程一直受到阻礙。醫療保險公司辯稱，MA 計畫提供更全面的福利，包括牙科、視力和聽力保健，這些福利在傳統 Medicare 計畫中並未涵蓋。此外，他們還強調 MA 計畫在協調護理和改善患者體驗方面的作用。然而，批評者指出，這些額外福利的成本遠低於 MA 計畫獲得的溢付金額，且 MA 計畫在限制醫療服務選擇和增加行政障礙方面存在問題。
改革方向與挑戰
MedPAC 建議國會採取多項措施來控制 MA 計畫的支出，包括：
加強風險調整機制：
堵住 upcoding 的漏洞，更準確地反映受益人的實際健康狀況。
實施基準競爭：
允許 MA 計畫在更公平的競爭環境下爭奪市場份額，降低政府的支付成本。
提高透明度：
要求 MA 計畫披露更多關於醫療服務利用率和醫療成本的數據，以便進行更有效的監督。
然而，這些改革措施面臨著巨大的挑戰。醫療保險公司可能會利用其政治影響力來阻止或淡化改革，而部分選民可能會擔心改革會影響他們所享受的福利。此外，改革的具體實施方案也需要仔細設計，以避免對 MA 計畫的穩定性產生不利影響。
總結與研判
MedPAC 的報告再次凸顯了 Medicare Advantage 計畫的支出問題，以及改革的必要性。儘管醫療保險產業的反對聲音強烈，但隨著聯邦政府財政壓力的增加，以及對 MA 計畫績效的質疑，改革的呼聲可能會越來越高。未來的改革方向可能包括加強風險調整、實施基準競爭、提高透明度等措施。然而，改革的具體實施方案需要仔細權衡各方利益，以確保既能控制支出，又能保障受益人的醫療服務。最終，國會能否採取果斷行動，將取決於其在財政責任和政治壓力之間取得平衡的能力。
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原始資料來源: GO-AI-6號機 Date: March 12, 2026