台灣全民健保自實施以來，一直面臨著財務平衡的挑戰。為控管醫療費用支出，健保署近年推行總額支付制度，並將全國劃分為六個分區，分別制定更細緻的管理策略。其中，備受爭議的「斷頭制」（即三階段折付制度）已於部分分區試行，並預計在今年全面推廣。此制度設定醫療費用支出上限，超出額度則依階段遞減給付比例，甚至可能完全不給付，旨在抑制醫療院所過度衝量。
近期，台中榮總因2025年第一季健保申報點數超出額度，遭健保署核刪約三億元，成為此制度下的「斷頭王」，引發醫界譁然與社會關注。此事件凸顯了總額制度下，區域醫療資源分配、醫院營運壓力以及病患就醫權益之間的複雜關係。本報告將深入探討健保六分區總額制度的運作方式，分析台中榮總斷頭事件的成因與影響，並探討可能的解決方案，以期促進台灣醫療體系的永續發展。
健保總額制度對台中榮總的影響
台中榮民總醫院（台中榮總）作為中部地區重要的醫學中心，肩負著急重難罕症醫療的重任，同時也服務大量的一般病患。健保總額制度的實施，對台中榮總的營運和醫療服務產生了顯著的影響。尤其在「個別醫院總額」制度上路後，更突顯了其面臨的挑戰與困境。
盈餘減少與財務壓力
根據經濟日報的報導 (2025年6月1日)，個別醫院總額制度實施後的第一季，台中榮總的盈餘減少了約三億元，成為健保核刪王。這是由於個別醫院總額制度以過去的服務量作為基準，設定成長幅度，超出部分的健保給付將會被打折，甚至不予給付。由於台中榮總身為公立醫學中心，肩負著收治急重難罕症病患的責任，難以拒絕病患，導致服務量容易超出預設額度，進而影響醫院的財務狀況。十五年前中區也曾試辦過個別醫院總額，當時台中榮總也面臨同樣的困境，顯示此制度對其營運模式造成的結構性影響。
醫療服務量能的調控與病患權益
面對健保總額制度的限制，台中榮總必須在維持醫療服務品質和控制成本之間取得平衡。院方表示，雖然盈餘減少，但醫護人員的薪資福利並未受到影響。然而，為了配合健保新政策，院方也開始採取一些措施來調控醫療服務量能，例如「柔性勸說」門診量大的醫師減少門診人數，但並未採取像台大醫院以診察費打折的方式來限號。這種作法雖然避免了直接影響醫師的收入，但也可能使部分病患的就醫等待時間延長。社區醫院協會理事長朱益宏則認為，醫院應著重降低輕症患者的比例，將資源集中於急重症和手術治療，以確保病患的權益 (聯合報, 2025年6月1日)。
公立醫院的責任與困境
作為公立醫學中心，台中榮總無法像私立醫院一樣，以營利為主要考量。他們必須收治所有病患，包括那些病情複雜、治療費用高昂的急重難罕症病患。這也使得台中榮總在健保總額制度下更容易超出預算，面臨財務壓力。此外，健保總額制度也可能造成「劣幣驅逐良幣」的現象，也就是說，服務量較少、醫療品質較低的醫院反而可能因為沒有超出預算而獲得較高的利潤，而像台中榮總這樣積極提供醫療服務的醫院卻因為服務量大而受到懲罰。
人力資源的挑戰
健保總額制度也間接影響了醫院的人力資源。台北榮總名醫吳元宏指出，「缺錢就會缺人」，護理人力不足的情況下，病房無法正常運作，急診也無法收治更多病患，甚至出現醫護人員離職潮 (ETtoday新聞雲, 2025年6月3日)。雖然台中榮總表示醫護人員的薪資福利未受影響，但長期的財務壓力可能會影響醫院的留才和攬才能力，進而影響醫療服務的品質。
未來展望與政策建議
健保總額制度的實施旨在控制健保支出，但也對醫院的營運和醫療服務產生了複雜的影響。對於台中榮總這樣的公立醫學中心而言，如何在有限的資源下，兼顧醫療服務的品質和病患的權益，是一項重要的挑戰。醫改會執行長林雅惠建議，健保署應嚴密監控醫院調整門診和手術的措施，以確保弱勢科別的病患就醫權益，並避免醫療人球事件的發生 (經濟日報, 2025年6月1日)。未來，健保制度的改革應該更深入地考慮不同類型醫院的特性和需求，並尋求更有效的資源分配方式，才能確保全民都能獲得適切的醫療照護。
分區總額與斷頭制度的機制和爭議
分區總額制度的機制
健保分區總額制度是將健保資源分配到各個區域，再由各區自行管理，以控制醫療費用支出。台灣目前劃分為六個健保分區：臺北區、北區、中區、南區、高屏區和東區。每個分區依據人口結構、醫療資源分布和疾病盛行率等因素，分配不同的健保預算。分區內各醫療院所的申報點數加總，即為該分區的總醫療費用。若總費用超過預算，則需透過各種方式進行控管，例如點值調整、總額協商等。
斷頭制度的機制
斷頭制度，正式名稱為「醫院總額分區共管試辦計畫」，是健保署為控制醫療費用及推動分級醫療而實施的制度。其核心概念是設定各醫院的年度健保點值預算上限，並將超出上限的申報點數以分級折扣的方式給付，甚至不予給付，如同「斷頭」一般。此制度最早在南區試辦，由於南區的健保點值相對穩定，健保署決定將此模式推廣至其他五區。
斷頭制度的運作方式大致如下：
- 基準值設定: 以醫院過去一年的健保收入或服務量為基準，計算出一個目標值。
- 成長率設定: 根據醫療趨勢和人口成長等因素，設定合理的成長率。
- 預算上限設定: 基準值加上成長率，即為該醫院的年度健保點值預算上限。
- 分級折扣給付: 若醫院申報的點值超過預算上限，則超出部分將以分級折扣的方式給付。例如，第一階段可能打七五折，第二階段打五折，第三階段打二折，超過第三階段則完全不給付。
斷頭制度的爭議
雖然斷頭制度在控制健保支出方面可能有一定成效，但也引發了許多爭議：
- 影響病患就醫權益: 批評者認為，斷頭制度可能導致醫院為了控制成本，而限制病患的檢查、用藥和手術等醫療服務，例如延遲必要的檢查或手術，甚至拒絕收治病情複雜、治療費用高昂的病患，從而影響病患的就醫權益。部分醫師也擔心，在斷頭制度的壓力下，可能會被迫減少門診量、縮短看診時間，影響醫療品質。
- 醫療資源分配不均: 斷頭制度可能加劇醫療資源分配不均的問題。大型醫院由於服務量大，更容易超出預算上限，受到更大的財務壓力，而小型醫院則相對較少受到影響。這可能導致大型醫院更傾向於選擇治療費用較低的輕症病患，而將病情複雜、治療費用高昂的重症病患轉診到其他醫院，形成醫療人球現象。
- 缺乏配套措施: 許多人認為，斷頭制度的實施缺乏完善的配套措施。例如，如何有效監督醫院的醫療行為，確保醫院不會為了控制成本而犧牲病患的權益？如何建立更有效的轉診機制，避免醫療人球現象的發生？這些問題都需要進一步的探討和解決。
- 影響醫療發展: 部分醫界人士擔心，斷頭制度可能會抑制醫療技術的發展和創新。由於高價的新藥、新技術和新設備往往需要較高的健保給付，在斷頭制度下，醫院可能會因為擔心超出預算而延遲或放棄引進這些新的醫療資源，進而影響整體醫療水準的提升。
- 與分級醫療目標相悖: 雖然斷頭制度的目標之一是推動分級醫療，但實際上可能產生反效果。由於基層診所的診療費用較低，大型醫院為了控制成本，可能會將更多病患轉診到基層診所，即使這些病患需要更專業的醫療服務。這反而加重了基層診所的負擔，而未能真正達到分級醫療的目標。
健保署的回應與配套措施
針對各界對斷頭制度的疑慮，健保署表示，將會持續監控制度的執行狀況，並針對可能出現的問題，研擬相關配套措施，例如：
- 建立申訴機制，讓病患可以反映就醫權益受損的情況。
- 加強醫院的稽核和管理，確保醫院不會為了控制成本而犧牲病患的權益。
- 完善轉診機制，避免醫療人球現象的發生。
- 針對不同地區和不同層級的醫院，制定更彈性的預算上限和給付標準。
健保署強調，推動分級醫療和控制健保支出是重要的目標，但同時也必須兼顧病患的就醫權益和醫療品質。未來將會持續蒐集各界意見，並滾動式檢討相關政策，以期達到民眾、醫界和健保三贏的局面。
健保總額制度改革方向與病人權益的平衡
健保總額支付制度實施多年，對穩定台灣醫療服務及健康照顧貢獻良多，但也面臨諸多挑戰。隨著醫療科技進步、人口老化、新藥與新技術的引進，醫療費用逐年攀升，使得健保財務壓力日益沉重。如何在控制健保支出與保障民眾就醫權益之間取得平衡，是健保總額制度改革的核心議題。
現行健保總額制度的困境與挑戰
現行的健保總額制度主要透過設定年度醫療費用支出上限，並依此分配預算給各醫療院所。然而，此制度面臨以下幾個主要困境：
- 醫療費用成長難以控制: 人口老化、慢性病盛行率增加以及新醫療科技的應用，都推升了醫療費用的成長。固定的總額成長率難以完全反映實際醫療需求的增加，導致健保財務壓力不斷增加。
- 點值低落影響醫療品質: 總額預算的限制，使得健保點值持續低落，影響醫事人員的待遇和醫療服務的品質。部分醫事人員可能會因為收入不足而選擇離開臨床工作，造成醫療人力短缺。
- 分區總額資源分配不均: 台灣的健保分區總額制度，將全國劃分為六個區域，各自管理預算。然而，各區的人口結構、醫療資源和疾病盛行率存在差異，現行的分配公式難以完全反映各地區的實際需求，可能造成資源分配不均的現象。
- 論量計酬不利於價值醫療: 現行的論量計酬制度，鼓勵醫療院所追求服務量，而非醫療品質和效益。這可能導致不必要的醫療行為，例如過度檢查、過度用藥等，不僅浪費健保資源，也可能對病患造成潛在的健康風險。
改革方向與病人權益的保障
為了確保健保制度的永續發展，並兼顧民眾就醫權益，未來的健保總額制度改革應朝以下幾個方向努力：
- 調整總額成長機制: 總額成長率的計算應更科學化，納入人口老化、醫療科技進步、疾病型態轉變等因素，並建立更彈性的調整機制，以更準確地反映實際醫療需求的變化。國家衛生研究院論壇的專家學者也建議檢視地區預算分配公式、以及新醫療科技預算的分配方式 (國家衛生研究院論壇, 2025年1月22日)。
- 提升支付標準合理性: 健保署應持續檢討和調整支付標準，確保其合理性，並適度提高點值，以提升醫事人員的待遇和醫療服務的品質。同時，也應考量不同科別和不同層級醫療機構的特性，制定更具差異化的支付標準。例如，衛福部已成立「支付標準衡平性評量規劃專家小組」，優先調升醫事人力投入及急重難症項目的給付 (衛生福利部, 2025年7月4日)。* 推動價值醫療: 逐步由論量計酬轉變為以價值為基礎的支付方式，例如論人計酬、論病計酬等，鼓勵醫療院所提供更高品質、更有效益的醫療服務。賴清德也曾拋出健保給付「論價值計酬」的概念，但實務上仍有許多挑戰 (Yahoo奇摩新聞, 2025年6月3日)。
- 強化分級醫療與轉診制度: 完善分級醫療和轉診制度，引導病患到適當的醫療機構就醫，避免醫療資源的浪費和重複。同時，也應加強基層醫療的服務量能，提升基層醫療的品質，讓民眾更願意在基層就醫。
- 資訊透明與公開: 健保相關資訊，例如總額預算、點值計算方式、支付標準等，應更加透明和公開，讓民眾和醫界都能了解健保的運作機制，並參與相關政策的討論和制定。
病人權益的平衡與監督機制
在健保總額制度改革的過程中，必須同時考量病人權益的保障。以下是一些可能的監督機制：
- 建立病人申訴管道: 提供便捷的申訴管道，讓病患可以反映就醫權益受損的情況，並確保相關單位能及時處理和回應。
- 強化醫療品質監測: 建立完善的醫療品質監測機制，定期評估醫療院所的服務品質和病人滿意度，並將評估結果公開，供民眾參考。
- 獨立監管機構: 成立獨立的監管機構，監督健保制度的運作，並確保改革措施不會損害病患的權益。
- 公民參與: 鼓勵公民參與健保政策的討論和制定，讓病患的聲音也能被聽見。
透過上述改革方向和監督機制，期盼能建立一個財務穩健、醫療品質優良，且能保障民眾就醫權益的健保制度。
總結
本研究探討健保總額制度，特別是「個別醫院總額」和「斷頭制度」，對台中榮總等公立醫學中心造成的影響。研究發現，由於急重難罕症的收治責任，加上健保給付限制，台中榮總面臨盈餘減少、財務壓力加劇的困境。為控管成本，醫院不得不採取措施調控醫療服務量能，例如柔性勸說醫師減少門診，但可能間接影響病患就醫等待時間。此制度也可能造成醫療資源分配不均、影響醫療發展及與分級醫療目標相悖等問題，引發醫界和病患的擔憂。健保署雖提出配套措施，如建立申訴機制、加強醫院管理等，但其成效仍待觀察。
健保總額制度改革的目標，應是在控制健保支出與保障民眾就醫權益之間取得平衡。未來改革方向包括調整總額成長機制、提升支付標準合理性、推動價值醫療、強化分級醫療與轉診制度，以及資訊透明與公開。同時，建立病人申訴管道、強化醫療品質監測、成立獨立監管機構及促進公民參與等監督機制，亦是確保病人權益不可或缺的一環。 長遠來看，健保制度的改革需要更全面的考量，除了兼顧醫院營運和民眾就醫權益，也需考量醫療人力資源的穩定、醫療科技的發展，以及不同地區和不同層級醫療機構的特性與需求，才能建構永續發展的健保制度，確保全民都能獲得適切的醫療照護。
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原始資料來源: GO-AI-0號機, 4 Jun 2025
