前言：心血管-腎臟-代謝 (CKM) 疾病的整合照護新紀元

近年來，心血管、腎臟與代謝 (Cardiovascular-Kidney-Metabolic, CKM) 疾病的相互關聯性日益受到重視。美國心臟協會 (American Heart Association, AHA) 於 2023 年正式提出 CKM 症候群的概念，強調心血管、腎臟與代謝健康之間的密切關係。CKM 疾病，如第二型糖尿病 (Type 2 Diabetes, T2D)、肥胖、慢性腎臟病 (Chronic Kidney Disease, CKD) 和心血管疾病 (Cardiovascular Disease, CVD)，常常同時存在，相互影響，導致健康風險增加，並對個人和醫療保健系統造成沉重負擔。

CKM 疾病的流行病學與經濟影響

全球範圍內，T2D 和肥胖的盛行率不斷上升，在英國，約 26% 的成年人患有肥胖症，另有 38% 的人超重。CKM 疾病已成為主要的死亡原因，降低了預期壽命，並導致大量的生命損失年數。在經濟方面，CVD 每年給英國國民健康服務 (NHS) 帶來約 120 億英鎊的直接成本，以及約 280 億英鎊的更廣泛經濟影響。僅糖尿病管理在 2021/2022 年就花費了約 107 億英鎊，其中超過 40% 用於治療併發症。CKD 則佔 NHS 成本的 64 億英鎊，預計到 2033 年將增加到 78 億英鎊，原因是晚期 CKD 階段的患病率不斷上升。

整合照護模式：HEARTS 2.0

世界衛生組織 (WHO) 的全球 HEARTS 倡議旨在加強基層醫療機構中高血壓和 CVD 風險管理。HEARTS 在美洲的區域改編版已被 28 個國家採用。為了改善高血壓、糖尿病和 CKD 的護理，HEARTS 2.0 開發了一個三階段的流程，將循證干預措施整合到統一的護理路徑中，確保跨分散指南的一致性。HEARTS 2.0 的第一階段側重於突出旨在改善和更新 HEARTS 臨床路徑的目標干預措施。

HEARTS 2.0 旨在將心血管-腎臟-代謝護理整合到基層護理中，並促進多種循證干預措施之間的協同作用。該框架建立在美洲大多數國家已經採用的穩健臨床路徑的基礎上，旨在通過優先考慮臨床驗證的解決方案，同時強調公共衛生和衛生系統戰略，來滿足具有多種風險因素和疾病的患者的複雜需求。高血壓管理仍然是 HEARTS 臨床路徑的基石，錨定其他關鍵的預防性干預措施，而基層醫療機構為提供協調的、以人為本的護理奠定了基礎。

科技與人工智慧在 CKM 管理中的應用

科技，特別是人工智慧 (Artificial Intelligence, AI)，正在徹底改變 CKM 疾病的管理。AI 和數位健康工具正在加強早期診斷、風險分層和個人化治療，同時解決不適當的多重用藥和疾病複雜性等挑戰。

AI 在 CKM 管理中的應用：

風險預測：

AI 演算法可以分析電子健康記錄 (Electronic Health Records, EHRs) 和基因數據，以識別高風險患者，並預測 CVD 事件、CKD 進展和糖尿病併發症。

* 診斷：

AI 輔助診斷工具可以提高心電圖 (Electrocardiogram, ECG) 和視網膜掃描等診斷測試的準確性和效率。

* 個人化治療：

AI 可以根據患者的個人特徵和疾病進展，優化藥物劑量和生活方式干預措施。

* 藥物開發：

AI 可以加速新 CKM 藥物的發現和開發。

數位健康工具：

連續血糖監測儀 (Continuous Glucose Monitors, CGMs)：

CGMs 可以提供即時血糖數據，幫助糖尿病患者更好地管理血糖水平。

* 可穿戴設備：

Fitbit 和 Apple Watch 等可穿戴設備可以追蹤身體活動、睡眠和心率，為患者提供有關其健康行為的寶貴資訊。

* 遠距醫療和遠端監測：

虛擬諮詢平台可以改善糖尿病、心衰竭和 CKD 患者的護理，特別是那些居住在偏遠地區的患者。CardioMEMS 心臟感測器等設備可以即時監測心衰竭患者，通過及時干預減少住院次數。## 倫理與監管挑戰

在 CKM 護理中使用 AI 引入了倫理和監管挑戰，特別是與偏見、透明度和數據安全相關的挑戰。如果 AI 模型在不具代表性的數據集上進行訓練，則可能會表現出偏見，從而可能導致對少數族裔和女性等代表性不足群體的不準確預測。

AHA 與 CMCA 的合作：整合照護的新里程碑

美國心臟協會 (AHA) 收購了心臟代謝中心聯盟 (Cardiometabolic Center Alliance, CMCA) 的項目資產，標誌著整合照護模式發展的關鍵一步。通過鞏固他們的使命和資源，這些組織旨在推進以患者為中心、多學科的方法，以更有效地管理這些相互關聯的疾病。

CMCA 領導層過渡到 AHA 的關鍵職位後，該聯盟的基本原則將繼續存在和發展。對數據驅動的品質改進、標準化護理交付和多學科團隊協作的承諾仍然是核心，從而培養了一種新的模式，其他醫療保健系統有望效仿。

結論與展望

為了改善 CKM 疾病患者的預後，需要一種綜合方法，將循證療法、技術創新和預防重點相結合。通過解決這些疾病的相互關聯性，醫療保健系統可以簡化護理路徑並加強患者的就醫過程，提高現有系統的可持續性，並最終幫助改善 CKM 疾病患者的生活品質和數量。

AHA 與 CMCA 的合作將擴大這些進展。利用 AHA 廣泛的基礎設施和影響力，該倡議將發展成為心血管-腎臟-代謝卓越中心認證計劃。該計劃將為臨床最佳實踐提供嚴格的框架，並促進 CMCA 全面護理協議的傳播，從而提高不同醫療保健環境中的一致性和品質。

隨著 CKM 領域的不斷發展，未來的戰略應優先考慮早期干預、個人化治療和解決高風險人群中未滿足的需求。

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原始資料來源: GO-AI-6號機 Date: October 1, 2025