導言

美國聯邦醫療保險優良方案 (Medicare Advantage，MA) 計劃旨在為老年人提供比傳統 Medicare 更具成本效益的醫療保健選擇。然而，近年來，MA 計劃的風險調整機制備受爭議，被指責存在過度支付的現象，導致納稅人每年損失數十億美元。本文將深入探討 MA 風險調整機制失靈的原因、影響以及可能的解決方案。

風險調整機制：理論與現實的差距

MA 計劃的風險調整機制旨在根據受益人的健康狀況向保險公司支付費用。理論上，照顧患有慢性疾病等更複雜健康問題的受益人需要更高的成本，因此保險公司會收到更高的支付。這旨在激勵保險公司招募病情較重的患者，並提供高品質的護理。

然而，現實情況是，一些 MA 計劃被指控利用該系統，通過誇大受益人的病情嚴重程度來獲取更高的支付，而實際提供的醫療服務卻沒有相應提高。這種「抬高風險」的行為導致了聯邦政府的過度支出，最終由納稅人承擔。

過度診斷與上碼：問題的核心

過度診斷和上碼是導致 MA 計劃風險調整機制失靈的兩個主要因素。過度診斷是指將一些輕微的健康問題或風險因素診斷為疾病，例如將前期糖尿病診斷為糖尿病。上碼則是將病情描述得比實際情況更嚴重，例如將輕度高血壓記錄為重度高血壓。

這些行為增加了受益人的風險評分，從而提高了保險公司的支付額。雖然一些診斷可能在臨床上是合理的，但有證據表明，在 MA 計劃中，這兩種行為的發生率遠高於傳統 Medicare。這表明，部分 MA 計劃可能存在為了追求利潤而操縱診斷的動機。

數據與事實：揭示問題的嚴重性

近年來，多項研究和政府報告都揭示了 MA 計劃風險調整機制中存在的嚴重問題。例如，聯邦政府問責署 (GAO) 的報告指出，MA 計劃的風險調整支付額增長速度遠超傳統 Medicare，並且其中很大一部分增長是由於診斷編碼的變化，而非受益人健康狀況的實際惡化。

此外，一些研究發現，MA 計劃的受益人比傳統 Medicare 的受益人更容易被診斷出某些慢性疾病，即使他們的健康狀況沒有顯著差異。這些數據都表明，MA 計劃的風險調整機制存在被濫用的情況。

後果：納稅人的負擔與醫療資源的浪費

MA 計劃風險調整機制的失靈不僅導致納稅人每年損失數十億美元，也造成了醫療資源的浪費。過度診斷和不必要的醫療干預不僅增加了醫療成本，也可能對患者的健康造成負面影響。

此外，這種過度支付也扭曲了市場競爭，使得那些專注於提供高品質醫療服務的 MA 計劃難以與那些擅長操縱風險調整機制的計劃競爭。

解決方案：多管齊下，修復失靈的機制

要解決 MA 計劃風險調整機制的問題，需要多管齊下，採取一系列措施：

加強監管與審計：

聯邦政府需要加強對 MA 計劃的監管和審計，嚴厲打擊過度診斷和上碼等欺詐行為。這包括對診斷編碼進行更嚴格的審查，以及對涉嫌欺詐的保險公司進行處罰。

改進風險調整模型：

目前的風險調整模型過於依賴診斷編碼，容易被操縱。需要開發更精確的模型，將更多的因素納入考慮，例如患者的功能狀態和醫療服務利用率。

提高透明度：

提高 MA 計劃的透明度，讓公眾更容易了解保險公司的支付情況和醫療服務質量，可以促進市場競爭，並促使保險公司提高服務質量。

推廣價值導向的醫療保健：

鼓勵 MA 計劃採用價值導向的醫療保健模式，將重點放在提高醫療服務質量和降低醫療成本上，而不是追求更高的風險調整支付額。

總結與展望

MA 計劃風險調整機制的失靈是一個複雜的問題，需要政府、保險公司和醫療機構共同努力才能解決。通過加強監管、改進模型、提高透明度和推廣價值導向的醫療保健，我們可以確保 MA 計劃真正為老年人提供高品質、可負擔的醫療保健，並有效利用納稅人的資金。 如果不採取有效措施，這個問題將持續惡化，不僅損害納稅人的利益，也將危及 MA 計劃的長期可持續性。 我認為，改革 MA 計劃的風險調整機制已刻不容緩，唯有如此，才能確保其初衷得以實現，真正造福老年人。

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原始資料來源: GO-AI-6號機 Date: September 3, 2025