藥品福利管理機構 (Pharmacy Benefit Managers, PBMs) 在美國醫療保健體系中扮演著至關重要的角色。它們負責管理藥品福利、與藥廠議價、制定藥品處方集 (Formulary)、處理藥品理賠等，直接影響著患者的藥品可及性、藥品價格以及整體醫療成本。然而，PBM 的運作模式長期以來備受爭議，其合約條款的複雜性、缺乏透明度以及潛在的利益衝突，都引發了廣泛的關注。Informa Connect’s PBM Contracting Summit 正是針對這些問題而舉辦，旨在匯集醫療保健產業的各方專家，共同探討 PBM 合約的挑戰、尋找解決方案，並展望未來的發展方向。

PBM 合約的核心問題：透明度、定價與利益衝突

PBM 合約的核心問題主要集中在以下幾個方面：

缺乏透明度：

PBM 與藥廠之間的議價過程往往不透明，藥品折扣和回扣 (Rebates) 的具體金額也鮮為人知。這種不透明性使得雇主、保險公司和患者難以評估 PBM 服務的真實價值，也難以判斷 PBM 是否真正為他們爭取到了最優惠的價格。

定價機制複雜：

PBM 使用多種定價機制，例如平均批發價 (Average Wholesale Price, AWP)、最高允許成本 (Maximum Allowable Cost, MAC) 等。這些定價機制的計算方式複雜，且缺乏統一的標準，容易造成價格操縱和不公平競爭。

利益衝突：

許多 PBM 同時擁有自己的郵購藥房或與特定藥廠存在合作關係。這種情況可能導致 PBM 在制定藥品處方集時，優先選擇自家藥房或合作藥廠的藥品，而非對患者最有利的藥品。此外，PBM 從藥廠獲得的回扣並非全部返還給雇主或保險公司，而是部分被 PBM 保留，這也引發了利益衝突的質疑。

高峰會的重點議題：合約談判、監管改革與創新解決方案

Informa Connect’s PBM Contracting Summit 通常會涵蓋以下重點議題：

合約談判策略：

高峰會會邀請經驗豐富的合約談判專家，分享與 PBM 進行合約談判的策略和技巧。這些策略包括如何評估 PBM 的服務價值、如何識別合約中的不利條款、如何爭取更優惠的價格和更透明的資訊披露等。

監管改革趨勢：

隨著 PBM 問題日益突出，各州和聯邦政府都在積極推動相關的監管改革。高峰會會邀請政策制定者和法律專家，介紹最新的監管政策和法規，分析其對 PBM 行業的影響，並探討未來的監管方向。例如，一些州已經通過法律，要求 PBM 提高價格透明度，禁止某些形式的利益衝突，並允許藥劑師向患者提供更便宜的藥品替代方案。

創新解決方案：

除了傳統的合約談判和監管改革之外，高峰會也會關注一些創新的解決方案，例如直接合約 (Direct Contracting) 和透明定價模式。直接合約是指雇主或保險公司直接與藥廠或藥劑師簽訂合約，繞過 PBM 的中間環節，以降低藥品成本。透明定價模式則是指 PBM 公開其藥品定價機制和回扣資訊，讓雇主和患者能夠清楚地了解藥品價格的構成。

數據與事實：PBM 行業的現狀與挑戰

PBM 行業的集中度非常高，前三大 PBM (CVS Health’s Caremark, Express Scripts, and UnitedHealth Group’s OptumRx) 控制了美國藥品福利市場約 80% 的份額。這種高度集中的市場結構使得 PBM 在與藥廠和藥劑師的談判中擁有強大的議價能力，但也容易導致壟斷和不公平競爭。

根據美國藥品研究與製造商協會 (PhRMA) 的數據，PBM 從藥廠獲得的回扣金額逐年增加。2022 年，PBM 從藥廠獲得的回扣總額預計將超過 1750 億美元。然而，這些回扣並非全部返還給雇主或保險公司，而是部分被 PBM 保留。美國政府問責署 (GAO) 的一份報告顯示，PBM 保留的回扣金額可能高達數十億美元。

PBM 的定價機制也備受爭議。一份由美國藥劑師協會 (NCPA) 發布的報告顯示，PBM 使用的最高允許成本 (MAC) 清單往往不準確，導致藥劑師的利潤空間受到擠壓。此外，PBM 還經常使用所謂的 “spread pricing”，即 PBM 向雇主或保險公司收取的藥品價格高於其向藥劑師支付的價格，從中賺取差價。

整體性總結與研判

Informa Connect’s PBM Contracting Summit 提供了一個重要的平台，讓醫療保健產業的各方專家能夠共同探討 PBM 合約的挑戰、尋找解決方案，並展望未來的發展方向。儘管 PBM 在降低藥品成本方面發揮了一定的作用，但其運作模式的透明度、定價機制的複雜性以及潛在的利益衝突，都引發了廣泛的關注。

未來的發展方向可能包括以下幾個方面：

加強監管：

各州和聯邦政府可能會繼續加強對 PBM 行業的監管，要求 PBM 提高價格透明度，禁止某些形式的利益衝突，並允許藥劑師向患者提供更便宜的藥品替代方案。

推動創新：

直接合約和透明定價模式等創新解決方案可能會得到更廣泛的應用，以降低藥品成本，提高市場競爭力。

提升談判能力：

雇主和保險公司需要提升與 PBM 進行合約談判的能力，爭取更優惠的價格和更透明的資訊披露。

總而言之，PBM 行業正處於變革的關鍵時期。通過加強監管、推動創新和提升談判能力，我們可以建立一個更加透明、公平和高效的藥品福利管理體系，最終惠及患者和整個社會。然而，要實現這一目標，需要各方共同努力，持續關注 PBM 行業的發展動態，並積極參與相關的政策討論和改革。

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原始資料來源: GO-AI-6號機 Date: October 6, 2025