醫療器材與藥品供應商費森尤斯卡比（Fresenius Kabi）於2026年8月7日發布緊急公告，針對旗下生產的一批硫酸嗎啡注射液（Morphine Sulfate Injection）啟動自願性回收程序。此次回收行動的主因為產品標籤發生混淆，導致部分預充式針筒內部的藥物與外包裝標示不符。由於該批次產品涉及高風險的鴉片類止痛藥，若醫療人員誤將其視為其他藥物使用，恐引發嚴重的藥物過量風險，甚至導致患者出現呼吸窘迫或死亡，主管機關與藥廠正密切監控後續影響。
根據費森尤斯卡比（Fresenius Kabi）發布的資訊，此次回收的核心問題在於生產線上的標籤錯誤，導致硫酸嗎啡注射液（Morphine Sulfate Injection）的預充式針筒，被錯誤地貼上了地勞迪（Dilaudid，學名為Hydromorphone）的標籤。由於這兩類藥物皆屬於強效鴉片類止痛劑，但其藥效強度與劑量計算方式存在顯著差異，若臨床人員在未經核對的情況下，將標示為地勞迪（Dilaudid）的針筒實際用於嗎啡給藥，或反之亦然，將直接威脅病患的生命安全。
這起標籤混淆事件之所以引起高度重視，在於藥物過量可能帶來的致命性後果。當患者在不知情的情況下接受了錯誤劑量或錯誤種類的鴉片類藥物，極易引發中樞神經系統抑制，進而導致嚴重的呼吸窘迫（Respiratory Distress）。若未能及時發現並進行醫療介入，這種藥物交互作用或劑量偏差，最終可能導致患者死亡。費森尤斯卡比（Fresenius Kabi）強調，此次回收是為了預防任何潛在的醫療疏失，確保醫療機構內的用藥環境安全無虞。
藥廠啟動緊急回收與風險控管
針對此次產品瑕疵，費森尤斯卡比（Fresenius Kabi）已採取主動召回行動，並通知相關醫療院所立即清查庫存。藥廠指出，該批次產品的標籤錯誤屬於生產過程中的重大疏失，目前正全面檢視生產線的包裝流程，以釐清標籤混淆發生的確切環節。對於已經流入市場或配送至醫院藥局的相關批次產品，藥廠要求醫療機構必須立即停止使用，並將受影響的預充式針筒隔離，依照標準作業程序進行退貨或銷毀處理，以杜絕任何誤用的可能性。
除了執行回收程序外，費森尤斯卡比（Fresenius Kabi）也呼籲各醫療單位在給藥前，務必嚴格遵守「三讀五對」的給藥原則，並加強對預充式針筒外觀與標示的核對。儘管藥廠已採取緊急措施，但此次事件再次凸顯了藥品包裝與標籤管理在醫療安全中的關鍵地位。藥廠目前正與相關監管機構保持密切聯繫，並承諾將持續更新調查進度，確保未來生產流程能有效避免類似的標籤錯誤再次發生，以維護病患的用藥權益與生命安全。
醫療機構應變與後續監測機制
面對此次藥品回收事件，醫療機構的應變速度成為保障病患安全的最後一道防線。醫院藥劑部門在接獲費森尤斯卡比（Fresenius Kabi）的通知後，已全面盤點院內藥品庫存，確保受影響的硫酸嗎啡注射液（Morphine Sulfate Injection）已全數下架。藥師公會與相關醫療專業團體亦提醒，臨床醫師與護理人員在執行給藥程序時，應提高警覺，特別是針對鴉片類藥物等高警訊藥品（High-Alert Medications），必須落實雙人核對機制，以降低因標籤錯誤導致的用藥風險。
隨著回收行動的展開，費森尤斯卡比（Fresenius Kabi）將持續追蹤受影響批次產品的流向，並配合主管機關進行後續的品質稽核。此次事件不僅對藥廠的供應鏈管理提出嚴峻考驗，也提醒醫療體系在依賴預充式針筒等便利醫療器材的同時，仍不能忽略對藥品本質的確認。未來，藥廠預計將強化自動化包裝系統的檢測功能，並增加人工複核的頻率，以期在源頭杜絕標籤混淆的風險，確保每一支交付至醫療現場的針筒，都能符合嚴格的品質與安全標準。
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原始資料來源: GO-AI-6號機
Date: August 7, 2026