美國國會顧問委員會（MedPAC）近日發布報告，強烈建議對 Medicare Advantage (MA) 計畫的支出進行更嚴格的控制，此舉正值醫療保險公司面臨越來越大的壓力，需證明其在該計畫中的價值。MedPAC 的建議直指 MA 計畫長期以來存在的溢付問題，並強調需要採取更有效的措施來確保納稅人的錢得到合理利用。
Medicare Advantage 計畫溢付問題嚴重
Medicare Advantage 是由私人保險公司提供的 Medicare 計畫替代方案，吸引了超過一半的 Medicare 受益人。然而，MedPAC 多年來一直指出，政府為 MA 計畫支付的費用高於傳統 Medicare 計畫，這種溢付現象導致了數十億美元的浪費。根據 MedPAC 的最新報告，2023 年 MA 計畫的溢付金額預計將達到 270 億美元，相當於每個 MA 受益人平均溢付 1,350 美元。
溢付的原因複雜，部分歸因於風險調整機制。MA 計畫的保險公司會根據受益人的健康狀況獲得不同的付款，理論上，健康狀況較差的受益人會獲得更高的付款。然而，批評者認為，保險公司有動機誇大受益人的健康狀況，以獲取更高的付款，這種現象被稱為“診斷碼爬升”（diagnosis coding creep）。
MedPAC 的具體建議
為了遏制溢付，MedPAC 提出了一系列建議，其中包括：
修改風險調整模型：
MedPAC 建議調整風險調整模型，以減少保險公司誇大健康狀況的動機。具體而言，MedPAC 建議減少對診斷碼的依賴，並更多地關注實際的醫療服務利用情況。
基準利率調整：
MedPAC 建議降低 MA 計畫的基準利率，即政府支付給保險公司的基本費用。MedPAC 認為，目前的基準利率過高，導致了不必要的溢付。
加強監督和審計：
MedPAC 建議加強對 MA 計畫的監督和審計，以確保保險公司遵守規則，並防止欺詐和濫用行為。
業界的反對與辯護
醫療保險公司強烈反對 MedPAC 的建議，聲稱這些建議將損害 MA 計畫的吸引力，並可能導致受益人的福利減少。保險公司認為，MA 計畫提供了比傳統 Medicare 計畫更多的福利，例如牙科、視力和聽力保健，並且通常具有更低的自付費用。
此外，保險公司辯稱，MA 計畫通過更有效的管理和協調護理，降低了醫療成本。他們指出，MA 計畫在預防性護理和慢性病管理方面表現出色，有助於改善受益人的健康狀況。
政策影響與未來展望
MedPAC 的建議對國會具有重要的影響力，因為國會通常會參考 MedPAC 的建議來制定醫療保健政策。如果國會採納 MedPAC 的建議，可能會對 MA 計畫的未來產生重大影響。
然而，要實施這些建議並非易事。醫療保險公司擁有強大的遊說力量，並且可能會積極反對任何可能損害其利潤的改革。此外，一些政治家擔心，削減 MA 計畫的資金可能會損害老年人的利益，並引發政治反彈。
總結與研判
MedPAC 對 Medicare Advantage 支出的審查突顯了該計畫長期存在的溢付問題。雖然保險公司辯稱 MA 計畫提供了有價值的福利和成本效益，但 MedPAC 的報告表明，需要採取更嚴格的措施來確保納稅人的錢得到合理利用。
未來，國會可能會在 MedPAC 的建議和業界的壓力之間尋求平衡。一種可能的結果是，國會可能會採取一些溫和的改革措施，例如調整風險調整模型和加強監督，但不太可能徹底改革 MA 計畫。無論如何，Medicare Advantage 的未來發展方向將繼續受到密切關注，因為它對數百萬老年人的醫療保健和政府的財政狀況具有重大影響。
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原始資料來源: GO-AI-6號機 Date: March 12, 2026