從細胞治療管理到再生醫療專法：專訪中央健康保險署石崇良署長

台灣各界推動多年的「再生醫療雙法」草案，終於在三月底排入立法院議程逐條審查。衛福部中央健保署石崇良署長連日來不僅每日至立法院備詢、於再生醫學會演講現身說法，日前更接受基因線上專訪，進行精彩的對談。

石署長表示，日前成為討論焦點的《再生醫療法》跟《再生醫療製劑條例》（合稱「再生醫療雙法」），經第一輪審查完畢，某些保留條文將交付黨團協商。希望能在四月前完成協商，五至六月進入二、三讀。但目前各界仍有些不同看法。石署長表示，《再生醫療法》目前較具爭議的三個議題分別為再生醫療的範圍、有條件的附有附款許可和醫院主導的特許治療，以及優良製造規範（GMP）和細胞系組織優良操作規範（GTP）各自適用範圍。

八仙塵爆成為再生醫療立法轉捩點

這兩部法案源自於 2018 年 9 月通過的《特定醫療技術檢查檢驗醫療儀器施行或使用管理辦法》修正條文（下稱《特管辦法》）。在此之前，細胞治療定位於臨床試驗或藥品，因此要必須申請試驗或是藥品證可證。當時許多病友前往國外求醫，舉例來說，一名鼻咽癌病友於日本求診時，了解到台灣也可以進行治療但僅限於臨床試驗，而臨床試驗基本上都是希望有較好的結果，故經標準治療無效的第四期患者不容易得到臨床試驗的機會，因此呼籲國內能比照日本開放細胞治療。

2015 年發生八仙塵爆，是國內再生醫療的轉捩點。當時有數名患者全身燒燙傷面積超過 80%，情況非常不樂觀，一家日本名為 J-TEC 的細胞治療組織工程公司，來臺取患者皮膚、培養完整成片再貼附回去，將原本僅存小面積的皮膚擴大培養再回植，大幅提高患者存活率。且因這些病人自體自用自己的皮膚，無須經過一般植皮後長期穿著壓力衣，以避免深度燒燙傷口癒合形成疤痕增生和攣縮的過程，預後良好。

改革三大障礙：再生醫療範圍、附有附款許可，以及製程管理

《特管辦法》即醫院特別許可醫療機構提出來因應病人需要的醫療服務，這幾年的成果包括讓過去一些地下化的細胞治療檯面化與制度化，這幾年已經有近 30 家細胞製程單位（cell processing unit，CPU）通過食藥署的細胞組織優良操作規範（GTP）查核，確保細胞的製程品質與安全。雖然 30 家中多數是生技公司，但也有真正醫院自己做的。另一項成果是讓醫院對細胞治療的興趣大幅提高，目前醫院提出申請的細胞治療技術案件已有 300 多件，其中已經通過 200 件左右，又以癌症治療為大宗，其他還有治療退化性關節炎及皮膚修復等。

石署長表示目前藥品政策的改革主要著重於三個部分：首先，為持續地提供民眾適當的治療選擇，當更多新藥與新技術，或是高價癌藥進入市場，健保該有的因應作為？再者，健保藥價太低常被詬病為造成某些國際原廠藥退出臺灣市場原因；最後，則是如何將每年健保收入轉換成為對國內生技或製藥產業發展的利基？

石署長強調《特管辦法》開放後，除了細胞治療技術大幅增加，臨床試驗數量也沒有減少，CPU 與 GTP 加速通過。《特管辦法》引導大家投入做研究，並非只做能賺錢的事情，陸續有一些產品於國內開發且在國外上市的。《特管辦法》雖然讓臺灣再生醫療領域邁進一步，但因特管辦法受限於是醫療法的授權法規，所以其架構不夠全面。事實上，這個產業許多細胞製備的場所是生技公司，不受醫療法管轄，只有少數醫療機構能夠自己執行，所以大多仰賴合作關係或委託關係，再加上試劑研發流程、GDP 的運輸條件等相關管理，無法單以一個醫療法的授權法規的《特管辦法》來規範整個細胞產業，所以要有專法來明確製造與販賣的規範。

援用美日雙軌概念，配合民情進行調整

日本的附款許可概念即一些細胞治療案例雖然僅有數十個成功案例，仍同意給予有條件的許可（conditional approval），但是必須收集更大規模的臨床個案進行驗證後，來取得正式藥品許可證。在美國是一種試用權的許可，稱之為「Right to Try Act」，允許符合條件的患者使用符合條件的研究藥物。合格患者是指患有威脅生命的疾病或狀況下、或已核准的治療方案無效，且無法參與藥物臨床試驗的條件下、向主治醫師提供合格研究藥物的書面知情同意書。而合格的研究藥物需符合一些要件，如藥物至少已完成第一期臨床試驗、該研究結果足以支持 FDA 核准該藥物治療有效性的主要依據、並持續的積極開發或生產且未被終止試驗等。本次的兩法中也有同樣「Right to Try」的精神，在不會造成傷害（no harm）的前提下，提早做出治療選擇的機會。

再生醫療與再生製劑兩法的設計概念主要是為了因應未來治療與研究需要，趨勢部分包含異體細胞與基因修飾等，藉此放大細胞治療的應用效果。若患者自體細胞不夠健康，可採用異體甚至細胞的衍生物，如外泌體（exosomes）等。細胞治療跟過去的藥物最大的不同就是藥物動力學，例如藥物可以代謝或排出體外，但是細胞治療是不會被代謝的，有些甚至還會改變你的基因，在人體內修復基因缺陷、避免發病以達治療效果，所以這些高風險的治療方式需要更高規格的安全監視與更長期的追蹤資料。同時，為了保障病人權益，在「使用行為規範」、「細胞源頭管理」及「研究發展獎勵」以及對患者「收費」、「藥害救濟」上，需要更完整的法規來管理這些風險。除此之外，再生醫療的製劑的部分，除了包含了全生命周期的管理，還納入了給予突破性藥品的特定條件下附款許可。

衛福部中央健保署石崇良署長接受基因線上執行長黃富楠（Thomas F. Huang）先生訪問。

再生醫療法中審查爭議一：範圍限制

一大部分審查的爭議來自於再生醫療的範疇，針對「異種」或「自體」的爭議。再生醫療是基於基因細胞和其衍生物對人體進行治療、修復、或替換；但對於其來源的限制則較少，如取一段病毒 DNA 進行修飾，或是用豬的細胞進行組織工程的重組，這部分須跟國際接軌，在經過嚴謹的動物實驗與前臨床試驗（preclinical trial）後，才進入臨床試驗人體試驗。但對於如人體胚胎的部分則必須嚴格限制，如異種與人類胚胎嵌合的研究就必須限制。石署長也認為立法中不應僅限於人體，才不限制未來研究發展的可能性。

再生醫療法中審查爭議二：附有附款許可

石署長說，當面臨民眾的迫切性醫療需求（Unmet medical needs）時，若該研究的三期臨床試驗尚未完成，但民眾仍需付費進行治療，難免導致民眾產生付費當白老鼠的不良觀感。現行的臨床試驗與傳統的臨床試驗已經不相同：傳統臨床試驗的第一、二期人數都不多，第三期則可能高達數百個案例，因為涉及如何呈現統計差異化。然而，現在也有些採取先上市之後再繼續收集資料的做法，包含一些罕病藥，或細胞治療產品已經拿到美國FDA與世界多國的藥品許可證，但其實也只有做到了第二期臨床試驗而已。石署長強調，再生醫療的發展政策的三個原則是「滿足病人需求」並做「適當的風險的控管」，及「尊重病人自主權」，讓患者有所選擇。

此外，石署長表示《再生醫療製劑》在附款許可方面必須要有臨床試驗證據來支持，同時也包含必須提出藥害救濟措施。而在《再生醫療法》中的三個情況下可以由醫療機構發動，不需取藥品許可證：第一、目前無藥可醫，但新技術有臨床試驗的初步結果；第二、臨床試驗做到一個階段，已有初步的療效；第三、由主管機關公告，如提供不含基因改造或轉殖之人類細胞及其衍生物之細胞治療。

再生醫療法中審查爭議三：製程管理

《再生醫療法》對於機構主導之再生醫療技術，當臨床個案少且沒有產品化，就不需要優良製造（GMP），只需要 GTP 即可。但若是要供應多種不同的細胞或細胞的數量達一定的規模，應以 GMP 管理，所以藥廠製劑必須是 GMP 方式。《再生醫療法》給予醫療機構彈性，未來也會授權給主管機關訂不同管理層次。

《再生醫療法》通過效益：嚴格廣告管理與強制登錄

此外，這個法規中也特別要求廣告的管理。一般的醫療廣告僅醫療機構可以做，但多為事後檢舉。《再生醫療法》要求廣告須「事前審查」，避免業者使用誇大不實的方式去利用病人對治療的渴望，故執行面上也嚴格管理，罰則自 200 至 2000 萬，這是過去《特管辦法》這種授權辦法所做不到的。《再生醫療法》要求強制登錄，來追蹤治療成效。至於價格是市場機制，可以讓廠商自行決定產品價格，但政府機關必須為再生醫療的價格把關。

健保是否給付除是否具有療效外，同時須評估成本效益及財務衝擊

個人在健保基本保障之外，若能額外再依個人經濟能力增加商業保險，來多一層保障。如果是無法選擇的項目，健保可以全額給付，但如果是可以選擇的，那麼差額部分或許可以藉由商業保險來增加保障。以機器人輔助手術為例，如果是這個手術或傳統腹腔鏡皆可達同樣效果，健保可給付傳統腹腔鏡的手術費用，但是如果患者選擇機器人輔助手術，那麼差額和耗材的部分就必須自己付或跟商業保險合作。透過健保的平臺做品質把關，讓價格公開透明。

健保的給付基礎是希望納入基本的醫療需求，但採取不同的全額跟部分差額的方式。現在「再生醫療雙法」在各界的催生下，帶給許多患者無窮的希望，在渴望新療法的同時，須兼顧社會的公平性與急迫性，將新藥與新技術的效用極大化。