心衰竭是一種複雜且日益普遍的疾病，對全球醫療保健系統構成重大挑戰。 Sacubitril/Valsartan (商品名：

諾欣妥，Entresto) 是一種血管收縮素受體腦啡肽酶抑制劑 (ARNI)，已被證明能有效降低心衰竭患者的住院率和死亡率。然而，關於 Sacubitril/Valsartan 的最佳劑量，以及如何根據患者的個體特徵調整劑量，仍然存在一些爭議。本文旨在深入探討 Sacubitril/Valsartan 在心衰竭治療中的劑量評估，分析現有證據，並提出基於證據的臨床建議。

Sacubitril/Valsartan 的作用機制與臨床試驗數據

Sacubitril/Valsartan 通過同時抑制腦啡肽酶和阻斷血管收縮素 II 受體發揮作用。腦啡肽酶負責降解多種內源性血管活性肽，包括利鈉肽 (natriuretic peptides)。利鈉肽具有利尿、血管舒張和抑制交感神經系統的作用，有助於降低血壓和減輕心臟負擔。通過抑制腦啡肽酶，Sacubitril/Valsartan 可以提高利鈉肽的水平，從而改善心功能。同時，Valsartan 作為血管收縮素 II 受體阻滯劑 (ARB)，可以阻斷血管收縮素 II 的有害作用，包括血管收縮、醛固酮釋放和心肌重塑。

PARADIGM-HF 試驗是一項里程碑式的研究，比較了 Sacubitril/Valsartan 與依那普利 (一種 ACE 抑制劑) 在慢性心衰竭患者中的療效。結果顯示，與依那普利相比，Sacubitril/Valsartan 顯著降低了心血管死亡或心衰竭住院的複合終點風險 (相對風險降低 20%)。此外，Sacubitril/Valsartan 還降低了全因死亡率和心衰竭住院率。這些結果促使 Sacubitril/Valsartan 成為射血分數降低的心衰竭 (HFrEF) 患者的一線治療藥物。

劑量調整的考量因素

儘管 Sacubitril/Valsartan 在臨床試驗中顯示出顯著的益處，但其最佳劑量以及如何根據患者的個體特徵調整劑量仍然是一個重要的問題。以下是一些在評估 Sacubitril/Valsartan 劑量時需要考慮的因素：

起始劑量與滴定

通常建議從較低的起始劑量開始 (例如，Sacubitril/Valsartan 49/51 mg 每日兩次)，然後根據患者的耐受性和臨床反應逐漸滴定至目標劑量 (97/103 mg 每日兩次)。滴定過程應謹慎進行，密切監測患者的血壓、腎功能和電解質水平。如果患者出現低血壓、腎功能惡化或高鉀血症等不良反應，則可能需要降低劑量或暫停治療。

血壓

低血壓是 Sacubitril/Valsartan 最常見的不良反應之一。在開始 Sacubitril/Valsartan 治療之前，應評估患者的血壓，並確保其血壓穩定。對於血壓較低的患者，可能需要從更低的起始劑量開始，並更緩慢地滴定劑量。此外，應避免與其他降壓藥物聯合使用，除非絕對必要，並且應密切監測血壓。

腎功能Sacubitril/Valsartan 可能會影響腎功能，尤其是在腎功能不全的患者中。在開始 Sacubitril/Valsartan 治療之前，應評估患者的腎功能，並定期監測。對於腎功能不全的患者，可能需要降低劑量，並更頻繁地監測腎功能。如果患者出現腎功能顯著惡化，則應考慮暫停治療。

電解質

Sacubitril/Valsartan 可能會導致高鉀血症，尤其是在腎功能不全或同時服用其他可能升高鉀水平的藥物 (例如，保鉀利尿劑、ACE 抑制劑、ARB) 的患者中。在開始 Sacubitril/Valsartan 治療之前，應評估患者的電解質水平，並定期監測。對於高鉀血症風險較高的患者，可能需要避免與其他可能升高鉀水平的藥物聯合使用，並更頻繁地監測電解質水平。

年齡

老年患者可能更容易出現 Sacubitril/Valsartan 的不良反應，例如低血壓和腎功能惡化。因此，在老年患者中，應從更低的起始劑量開始，並更緩慢地滴定劑量。

NYHA 心功能分級

紐約心臟協會 (NYHA) 心功能分級用於評估心衰竭患者的症狀嚴重程度。一些研究表明，NYHA 心功能分級較高的患者可能需要更高的 Sacubitril/Valsartan 劑量才能達到最佳療效。然而，這方面的證據尚不充分，需要更多的研究來證實。

劑量調整的臨床實踐建議

基於現有證據和臨床經驗，以下是一些關於 Sacubitril/Valsartan 劑量調整的臨床實踐建議：

1. 起始劑量： 通常建議從 Sacubitril/Valsartan 49/51 mg 每日兩次開始。對於血壓較低、腎功能不全或老年患者，可以考慮從更低的起始劑量開始 (例如，24/26 mg 每日兩次)。

2. 滴定：

根據患者的耐受性和臨床反應，每 2-4 週將劑量加倍，直至達到目標劑量 (97/103 mg 每日兩次)。在滴定過程中，應密切監測患者的血壓、腎功能和電解質水平。

3. 低血壓：

如果患者出現低血壓，應首先排除其他原因 (例如，脫水、其他降壓藥物)。如果低血壓與 Sacubitril/Valsartan 相關，則應降低劑量或暫停治療。

4. 腎功能惡化：

如果患者出現腎功能顯著惡化，應評估其原因 (例如，脫水、腎動脈狹窄)。如果腎功能惡化與 Sacubitril/Valsartan 相關，則應降低劑量或暫停治療。5. 高鉀血症： 如果患者出現高鉀血症，應評估其原因 (例如，腎功能不全、保鉀利尿劑)。如果高鉀血症與 Sacubitril/Valsartan 相關，則應避免與其他可能升高鉀水平的藥物聯合使用，並考慮降低劑量或暫停治療。

6. 老年患者：

在老年患者中，應從更低的起始劑量開始，並更緩慢地滴定劑量。應密切監測老年患者的不良反應。

7. NYHA 心功能分級：

NYHA 心功能分級較高的患者可能需要更高的 Sacubitril/Valsartan 劑量才能達到最佳療效。然而，這方面的證據尚不充分，需要更多的研究來證實。

未來研究方向

儘管 Sacubitril/Valsartan 在心衰竭治療中取得了顯著的進展，但仍有一些問題需要進一步研究：

最佳劑量：

需要更多的研究來確定 Sacubitril/Valsartan 的最佳劑量，以及如何根據患者的個體特徵調整劑量。

生物標誌物：

需要開發新的生物標誌物，以預測患者對 Sacubitril/Valsartan 的反應，並指導劑量調整。

亞群分析：

需要對不同亞群的心衰竭患者進行分析，以確定哪些患者最有可能從 Sacubitril/Valsartan 治療中獲益。

長期療效：

需要更長期的研究來評估 Sacubitril/Valsartan 的長期療效和安全性。

總結與研判

Sacubitril/Valsartan 是一種有效的心衰竭治療藥物，已被證明能顯著降低心血管死亡和心衰竭住院的風險。然而，Sacubitril/Valsartan 的最佳劑量以及如何根據患者的個體特徵調整劑量仍然是一個重要的問題。在評估 Sacubitril/Valsartan 劑量時，應考慮患者的血壓、腎功能、電解質水平、年齡和 NYHA 心功能分級等因素。通常建議從較低的起始劑量開始，然後根據患者的耐受性和臨床反應逐漸滴定至目標劑量。在滴定過程中，應密切監測患者的不良反應，並根據需要調整劑量。

儘管現有證據表明 Sacubitril/Valsartan 對於射血分數降低的心衰竭患者有益，但對於射血分數保留的心衰竭 (HFpEF) 患者的療效尚不明確。一些研究表明 Sacubitril/Valsartan 可能對某些 HFpEF 患者有效，但需要更多的研究來證實。

總體而言，Sacubitril/Valsartan 是一種重要的心衰竭治療藥物，但其劑量調整需要根據患者的個體特徵進行精確評估和管理。未來的研究應集中於確定最佳劑量、開發新的生物標誌物和評估長期療效，以進一步優化 Sacubitril/Valsartan 在心衰竭治療中的應用。臨床醫生應根據最新的證據和臨床指南，為每位患者制定個性化的治療方案，以最大限度地提高療效並減少不良反應。

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原始資料來源: GO-AI-6號機 Date: November 12, 2025