美國國會顧問委員會（MedPAC）近日發布報告，呼籲對 Medicare Advantage (MA) 計畫的支出進行更嚴格的控制，引發了業界的廣泛關注。這項呼籲正值 MA 計畫持續擴張，並在醫療保健系統中扮演日益重要的角色之際，也反映了對該計畫成本效益和潛在詐欺行為日益增長的擔憂。

MA 計畫支出膨脹引發關注

MedPAC 的報告指出，MA 計畫的支出持續以驚人的速度增長，遠遠超過傳統 Medicare 計畫。報告預計，2024 年 MA 計畫的支出將超過 4500 億美元，佔 Medicare 總支出的 50% 以上。這種快速增長不僅對聯邦預算構成壓力，也引發了對 MA 計畫是否真正提供物有所值的醫療服務的質疑。

MedPAC 認為，MA 計畫的支付模式存在問題，鼓勵保險公司過度申報患者的健康狀況，從而獲得更高的政府補貼。這種被稱為 “upcoding” 的行為，導致 MA 計畫的實際成本高於傳統 Medicare，卻未必能提供更好的醫療服務。報告引用的數據顯示，MA 計畫的支付水平平均高於傳統 Medicare 約 4%，這意味著納稅人為相同的醫療服務支付了更多的費用。

業界壓力下的改革呼聲儘管 MedPAC 的報告引發了業界的強烈反彈，但要求改革 MA 計畫的呼聲越來越高。包括醫療保健專家、政策制定者和消費者權益倡導者在內的多方人士，都對 MA 計畫的成本、透明度和問責制表示擔憂。

批評者指出，MA 計畫的保險公司往往會設置不必要的障礙，限制患者獲得所需的醫療服務。例如，事先授權的要求和狹窄的網絡，可能導致患者延遲治療或無法獲得專科醫療服務。此外，MA 計畫的盈利動機也可能導致保險公司拒絕合理的索賠，從而損害患者的利益。

另一方面，支持者則認為，MA 計畫提供了更多的選擇和福利，例如牙科、視力和聽力保健，這些在傳統 Medicare 中通常不包括。他們還指出，MA 計畫的保險公司通常會提供健康管理計劃和預防性服務，有助於改善患者的健康狀況和降低醫療成本。

改革方向與挑戰

MedPAC 建議，國會應採取措施，遏制 MA 計畫的過度支出，並提高其透明度和問責制。具體建議包括：

  • 調整 MA 計畫的支付模式，減少 “upcoding” 的動機。
  • 加強對 MA 計畫的監管，確保保險公司遵守相關規定。
  • 提高 MA 計畫的透明度，讓患者更容易比較不同計畫的福利和成本。
  • 擴大對 MA 計畫的績效評估，確保其提供物有所值的醫療服務。

然而，改革 MA 計畫面臨著巨大的挑戰。保險公司擁有強大的遊說力量，可能會反對任何可能損害其利潤的改革措施。此外，許多老年人依賴 MA 計畫提供的福利，任何改革都必須謹慎進行，以避免對他們造成不利影響。

總結與研判

美國國會顧問呼籲遏制 Medicare Advantage 支出的舉動，反映了對該計畫成本效益和潛在問題日益增長的擔憂。儘管 MA 計畫在提供額外福利和選擇方面具有優勢，但其快速增長的支出和潛在的 “upcoding” 行為，引發了對其可持續性的質疑。

未來，預計國會將就 MA 計畫的改革展開激烈的辯論。改革的方向可能包括調整支付模式、加強監管和提高透明度。然而，任何改革都必須在控制成本、維護患者利益和避免對老年人造成不利影響之間取得平衡。最終，能否成功改革 MA 計畫，將取決於政策制定者能否克服來自業界的壓力，並找到一個既能控制成本又能改善醫療服務的解決方案。

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原始資料來源: GO-AI-6號機 Date: March 12, 2026