藥品福利管理機構（Pharmacy Benefit Managers, PBMs）在美國醫療保健系統中扮演著至關重要的角色，它們代表健康計畫、雇主和政府機構管理藥品福利。PBMs 的主要職責包括建立藥品處方集、與藥廠協商藥品價格、處理藥品理賠、以及管理藥品郵寄服務。然而，PBMs 的盈利模式一直備受爭議，因為其透明度不足，且可能存在利益衝突。本文將深入探討大型 PBMs 在 2025 年的盈利模式，分析其收入來源、潛在問題，並展望未來發展趨勢。

PBMs 的主要收入來源

PBMs 的收入來源多樣化，主要包括以下幾個方面：

### 1. 藥品折扣和回扣（Rebates）

藥品回扣是 PBMs 最重要的收入來源之一。PBMs 代表其客戶（例如健康計畫）與藥廠協商藥品價格。作為交換，藥廠會向 PBMs 支付回扣，以換取其藥品在處方集中的優先地位，或者確保其藥品不會受到不利的處方限制。

運作機制：

PBMs 會根據藥品的銷售量和市場份額，與藥廠協商回扣金額。回扣金額通常是藥品標價（List Price）的百分比，可能高達 30% 甚至更高。

爭議點：

回扣機制的爭議點在於，這些回扣是否最終惠及患者。批評者認為，PBMs 可能會選擇將回扣收入保留下來，而不是將其轉嫁給患者，導致患者支付更高的藥品費用。此外，回扣機制也可能導致 PBMs 優先選擇回扣金額高的藥品，而不是臨床效果更好的藥品。

數據佐證：

根據一些研究，PBMs 從藥品回扣中獲得的收入佔其總收入的很大一部分。例如，有報告指出，美國前三大 PBMs（CVS Health, Express Scripts, UnitedHealth Group/OptumRx）控制了美國藥品市場的絕大部分，並從回扣中獲得了數十億美元的收入。

2. 藥品差價（Spread Pricing）

藥品差價是指 PBMs 向健康計畫收取的藥品費用與其支付給藥房的藥品費用之間的差額。

運作機制：

PBMs 會與藥房協商藥品價格，然後以更高的價格向健康計畫收費。差價部分則成為 PBMs 的利潤。

爭議點：

藥品差價的透明度較低，健康計畫往往難以了解 PBMs 實際支付給藥房的價格。這使得 PBMs 有機會從中獲取不合理的利潤。

數據佐證：

有調查顯示，在某些情況下，PBMs 收取的藥品費用遠高於其支付給藥房的費用，差價甚至高達數百美元。這種做法引起了健康計畫和患者的強烈不滿。

3. 行政管理費用（Administrative Fees）

PBMs 還會向健康計畫收取行政管理費用，用於處理藥品理賠、建立處方集、以及提供其他相關服務。

運作機制：

行政管理費用通常是按人頭或按交易量計算的。

爭議點：

行政管理費用的透明度也存在問題。健康計畫可能難以評估 PBMs 提供的服務是否物有所值。

4. 藥品郵寄服務（Mail-Order Pharmacy）

許多 PBMs 擁有自己的藥品郵寄服務。通過郵寄服務，PBMs 可以直接向患者提供藥品，並從中獲取利潤。

運作機制：

PBMs 通常會鼓勵患者使用其郵寄服務，例如提供更低的藥品價格或更便捷的服務。

爭議點：

郵寄服務可能存在藥品配送延遲、藥品儲存不當等問題。此外，PBMs 也可能利用郵寄服務來推銷其自有品牌的藥品，從而獲取更高的利潤。

5. 特殊藥品管理（Specialty Pharmacy）

特殊藥品是指用於治療複雜疾病（例如癌症、多發性硬化症）的高價藥品。PBMs 通常會設立特殊藥房來管理這些藥品。

運作機制：

特殊藥房可以提供藥品配送、患者教育、以及其他相關服務。

爭議點：

特殊藥品的價格非常昂貴，PBMs 從中獲取的利潤也相對較高。此外，PBMs 也可能利用其在特殊藥品市場的壟斷地位，來提高藥品價格。

PBMs 盈利模式的挑戰與變革

PBMs 的盈利模式正受到越來越多的挑戰。政府、健康計畫、患者和藥廠都在呼籲提高 PBMs 的透明度，並限制其不合理的利潤。

1. 監管壓力

政府正在加強對 PBMs 的監管。例如，一些州已經通過法律，要求 PBMs 公開其藥品回扣和差價信息。此外，聯邦政府也在考慮採取措施，限制 PBMs 的不當行為。

2. 市場競爭

市場競爭也在加劇。一些新的 PBMs 和藥品福利管理公司正在進入市場，試圖挑戰傳統 PBMs 的壟斷地位。這些新公司通常會提供更透明的定價和更靈活的服務。

3. 技術創新

技術創新也正在改變 PBMs 的盈利模式。例如，一些公司正在開發新的藥品定價工具和患者參與平台，以提高藥品福利管理的效率和透明度。

2025 年 PBMs 的發展趨勢

展望 2025 年，PBMs 的盈利模式將會發生一些變化。

1. 透明度提高

隨著監管壓力和市場競爭的加劇，PBMs 將會被迫提高其透明度。PBMs 將會更加公開其藥品回扣和差價信息，並向健康計畫提供更詳細的服務報告。

2. 價值導向

PBMs 將會更加注重提供價值導向的服務。PBMs 將會更加關注藥品的臨床效果和患者的健康結果，而不是僅僅關注藥品的價格。

3. 個性化服務

PBMs 將會提供更加個性化的服務。PBMs 將會根據患者的具體需求，提供定制化的藥品福利管理方案。

4. 技術驅動

PBMs 將會更加依賴技術來提高效率和透明度。PBMs 將會利用大數據分析、人工智能和區塊鏈等技術，來優化藥品定價、改善患者參與、以及防止藥品欺詐。

結論與研判

大型 PBMs 的盈利模式在 2025 年將面臨轉型。雖然藥品回扣和差價在短期內仍將是重要的收入來源，但隨著監管壓力、市場競爭和技術創新的影響，PBMs 將被迫提高透明度，並更加注重提供價值導向和個性化的服務。 未來，PBMs 的成功將取決於其能否適應這些變化，並為健康計畫和患者提供更有效率、更透明、更具價值的藥品福利管理服務。 此外，PBMs 需要積極應對來自政府和社會各界的壓力，主動改革其盈利模式，以建立一個更加公平、可持續的藥品福利管理體系。 否則，PBMs 將面臨被市場淘汰的風險。

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原始資料來源: GO-AI-6號機 Date: December 8, 2025