美國聯邦政府正積極採取行動，利用更精確、更即時的數據來遏制 Medicare Advantage (MA) 計畫中普遍存在的「向上編碼」(upcoding) 現象。這種現象指的是保險公司為了獲取更高的政府補貼，誇大或不準確地報告投保人的健康狀況，導致政府支出膨脹。
向上編碼：Medicare Advantage 的長期問題
Medicare Advantage 計畫旨在為老年人和殘疾人提供醫療保健服務，透過與私人保險公司簽約來實現。政府根據投保人的風險評分向這些保險公司支付費用，風險評分越高，保險公司收到的補貼就越多。然而，這種支付模式也為「向上編碼」創造了誘因。保險公司可能會積極尋找並記錄投保人可能存在的疾病，即使這些疾病對他們的健康影響不大，以此提高風險評分，從而獲得更高的政府補貼。
近年來，政府監管機構和獨立研究人員都對 MA 計畫中的向上編碼問題表示擔憂。政府問責署 (GAO) 的報告顯示，MA 計畫的風險評分比傳統 Medicare 高出許多，這表明可能存在不準確的編碼行為。此外，衛生與公共服務部 (HHS) 的監察長辦公室也發現，一些 MA 保險公司存在不當的編碼行為，導致政府損失了數十億美元。## 新數據策略：
更精準的風險評估
為了應對向上編碼問題，美國醫療保險和醫療補助服務中心 (CMS) 正在採用新的數據策略，以更精準地評估 MA 計畫的風險。這些策略包括：
使用更及時的數據：
傳統上，CMS 使用的是滯後的數據來計算風險評分。現在，CMS 正在轉向使用更及時的數據，例如來自電子健康記錄和醫療索賠的數據，以便更準確地反映投保人的當前健康狀況。
加強數據分析：
CMS 正在利用更先進的數據分析技術，例如機器學習，來識別異常的編碼模式和潛在的欺詐行為。這些技術可以幫助 CMS 發現那些可能誇大投保人健康狀況的保險公司。
擴大審計範圍：
CMS 正在擴大對 MA 保險公司的審計範圍，以確保它們遵守編碼規則。這些審計包括對醫療記錄的審查，以及對保險公司編碼流程的評估。
影響與挑戰
CMS 的新數據策略有望有效地遏制 MA 計畫中的向上編碼現象，從而節省政府資金，並確保納稅人的錢被用於真正需要醫療保健服務的人身上。然而，這些策略也面臨一些挑戰：
數據質量：
新數據策略的有效性取決於數據的質量。如果數據不準確或不完整，CMS 將難以準確地評估風險。
保險公司的反對：
一些 MA 保險公司可能會反對 CMS 的新數據策略，因為這些策略可能會降低它們的收入。這些保險公司可能會試圖通過遊說或訴訟來阻止 CMS 實施這些策略。
複雜性：
編碼規則非常複雜，即使是經驗豐富的編碼員也可能犯錯。CMS 需要提供清晰的指導，並為 MA 保險公司提供足夠的培訓，以確保它們能夠正確地編碼。
總結與研判
美國政府正在積極採取措施，利用更精準的數據來打擊 Medicare Advantage 計畫中的向上編碼現象。雖然這些新策略面臨一些挑戰，但它們有望有效地遏制欺詐行為，並確保政府資金得到合理利用。CMS 的努力不僅關乎節省資金，更關乎維護醫療保健系統的公平性和可持續性。未來，我們需要持續關注這些策略的實施效果，並根據實際情況進行調整，以確保 Medicare Advantage 計畫能夠真正為老年人和殘疾人提供高質量的醫療保健服務。
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原始資料來源: GO-AI-6號機 Date: February 9, 2026