面對 COVID-19 重症凝血異常難題! 國際臨床專家如何應對?

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在多數嚴重和重症新冠肺炎(COVID-19)患者中,會伴隨著系統性凝血異常,由中國心血管學會和美國心臟病學會於三月共同主辦的網絡研討會報告顯示,在因 COVID-19 去世的大體解剖中,不僅在其肺部,心臟、肝臟和腎臟也有血塊出現。另一研究顯示,患者於入院時的 D-二聚體(血栓形成的纖維蛋白降解產物,可作為凝血反應活化的生物標記)也與其住院死亡率顯著相關。

血小板聚集加上抗磷脂抗體 恐促 COVID-19 凝血更惡化

對此,北京國家呼吸疾病臨床研究中心醫學博士 Bin Cao 指出,COVID-19 造成凝血的原因是 SARS-CoV-2 可以結合到血管內皮細胞上的 ACE2,並可能損害血管,特別是微血管的血液循環,進而導致血小板聚集。

近日由北京協和醫院初步統計,在其治療的重症患者中,約 40% 出現抗磷脂抗體陽性,但鮮少檢測到其他自身抗體陽性,其中部分抗磷脂抗體陽性患者出現腦梗塞等嚴重血栓事件。隨後,他們將研究結果發表於《The New England Journal of Medicine》期刊,其中有三名 COVID-19 重症患者的體內存在多種機制導致高凝血狀態,而抗磷脂抗體(antiphospholipid antibodies)使凝血更加異常惡化,甚至有一小部分患者,會因為血栓的大量形成而導致多重器官衰竭,稱之為災難性抗磷脂抗體症候群(catastrophic antiphospholipid syndrome, CAPS)。

該研究團隊認為,COVID-19 誘導抗磷脂抗體的產生可能源自於單純的自身免疫現象,或病毒感染誘發的免疫紊亂現象;其中也有部分患者多種抗體強陽性、並與臨床血栓事件顯著相關,符合抗磷脂抗體症候群(APS)的診斷,顯示免疫紊亂與凝血異常存在密切關聯。

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COVID-19 抗凝血治療的國際指引及專家看法

國際血栓形成和止血學會建議,所有住院 COVID-19 的患者(包含那些沒有在 ICU 病房的患者)都應該得到預防劑量的低分子量肝素(low-molecular weight heparin, LMWH),除非他們本身有禁忌證(如活動性出血,血小板計數 <25× 109 / L)。

英國知名且獲得大英國帝國徽章(OBE)的國際血栓形成專家 Beverley Hunt 教授也呼籲,對所有高危險患者進行靜脈血栓栓塞(venous thromboembolism, VTE)預防,並對突然發作的氧合惡化、呼吸窘迫和血壓降低的患者考慮進行肺栓塞(pulmonary embolism, PE)預防。他建議使用 LMWH 而不是口服抗凝劑,包括改換服用直接口服抗凝血劑(direct oral anticoagulant, DOAC)或維生素 K 拮抗劑的患者。

杜克大學衛生系統心血管重症監護室主任 Jason Katz 醫師指出,許多機構正在選擇檢測閾值,以在 D-二聚體> 1500 ng/mL和纖維蛋白原 > 800 mg / mL附近開始系統性抗凝治療。另外,IV級普通肝素還具有一個優勢,即如果發生出血,可以迅速停藥。儘管有人提出肝素可能會影響 SARS-CoV-2 的結合,但當然需要對這種結構進行進一步的研究來驗證。

北卡羅來納大學教堂山血友病和血栓形成中心 Stephan Moll 教授提到,長鏈肝素由於具有抗炎作用,因此在理論上應優先考慮,而 LMWH 的抗發炎作用較小,而 DOAC 則是較少的作用。

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參考資料:
1. https://www.medpagetoday.com/infectiousdisease/covid19/85865
2. https://www.youtube.com/watch?v=CjEhV68GcD8&feature=youtu.be
3. The Lancet, VOLUME 395, ISSUE 10229, P1054-1062, MARCH 28, 2020
4. https://www.medpagetoday.com/infectiousdisease/covid19/85577
5. N Engl J Med 2020; DOI: 10.1056/NEJMc2007575.
6. https://www.sohu.com/a/386775089_102327

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