醫療器材與藥品大廠費森尤斯卡比（Fresenius Kabi）於 2026 年 8 月 7 日發布緊急公告，針對旗下生產的一批硫酸嗎啡注射液（Morphine Sulfate Injection）啟動自願性回收程序。此次回收行動起因於嚴重的標籤標示錯誤，導致藥品包裝與內容物不符，若醫療人員未察覺而進行施打，恐將引發患者藥物過量，進而導致嚴重的呼吸窘迫，甚至面臨死亡風險，藥廠目前正全力配合相關單位進行後續處理。
標籤混淆引發用藥安全隱憂
根據費森尤斯卡比（Fresenius Kabi）所發布的官方說明，本次回收的藥品批次出現了嚴重的標籤混淆問題。該批次原應為硫酸嗎啡注射液（Morphine Sulfate Injection），卻被發現與預充式注射器（Prefilled Syringes）的氫嗎啡酮（Dilaudid）標籤發生誤植。由於這兩類藥物皆屬於強效鴉片類止痛藥，且在臨床使用上的劑量計算與藥理特性存在差異，標籤錯誤將直接導致醫療人員在給藥時產生誤判，嚴重威脅病患的生命安全。
這起標籤錯誤事件在藥品供應鏈中引起高度關注，因為藥品標籤是確保醫療安全的第一道防線。費森尤斯卡比（Fresenius Kabi）在發現該批次產品存在標示不一致的風險後，隨即採取主動回收措施，以防止錯誤藥物進入臨床使用端。目前，該公司已通知相關醫療機構與藥局，要求立即清查庫存並停止使用該批次產品，以確保在第一時間阻斷潛在的醫療過失風險，並維護病患的用藥權益。
藥物過量恐致嚴重呼吸窘迫
針對此次回收事件的潛在危害，專業醫療人員指出，硫酸嗎啡（Morphine Sulfate）與氫嗎啡酮（Dilaudid）均為中樞神經系統抑制劑，若因標籤誤導而導致劑量計算錯誤或藥物誤用，極易引發急性藥物過量。患者在誤用藥物後，最直接且致命的反應便是嚴重的呼吸窘迫（Severe Respiratory Distress），若未能及時發現並給予適當的急救措施，病患恐因呼吸中樞受到過度抑制而導致死亡，後果不堪設想。
為了防範此類悲劇發生，費森尤斯卡比（Fresenius Kabi）強調，醫療院所必須嚴格執行藥品核對程序。在給藥前，護理人員與藥師應再次確認藥品包裝上的標籤與醫囑是否完全吻合，切勿僅依賴外包裝標示進行判斷。此次回收行動不僅是針對單一批次的產品下架，更是對醫療體系用藥安全的一次重大提醒，要求各界在處理高風險藥物時，必須保持高度警覺，以避免因標籤錯誤而造成的醫療事故。
藥廠啟動回收並配合後續調查
費森尤斯卡比（Fresenius Kabi）在 2026 年 8 月 7 日上午 9 時 18 分正式對外公告此項回收訊息，展現出對產品品質與病患安全的高度負責態度。該公司目前正與相關監管機構密切合作，針對生產線上的標籤作業流程進行全面檢視，以釐清造成此次混淆的具體原因。藥廠承諾將採取必要措施，防止類似的標籤錯誤再次發生，並確保未來出廠的每一批次藥品皆能符合嚴格的品質控管標準。
對於已購入該批次藥品的醫療機構，費森尤斯卡比（Fresenius Kabi）已提供詳細的退貨與處理指引。院方應將受影響的藥品隔離存放，並依照指示辦理回收手續，以確保庫存中不再含有任何風險藥物。此次事件再次凸顯了藥品製造過程中，自動化標籤系統與人工複核機制的重要性。隨著調查持續進行，相關單位也將持續追蹤回收進度，確保所有受影響的藥品皆已從市場中全數撤除，保障病患的生命安全不受威脅。
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原始資料來源: GO-AI-6號機
Date: August 7, 2026