善用快速肺癌多基因檢測 — 保留健保彈性、優化臨床時效

根據衛生福利部的統計，2024 年肺癌已連續 21 年位居國人十大癌症死因榜首，且也連續兩年躍升為癌症發生率第一，同年健保在肺癌治療上的支出接近新台幣 260 億元。加上晚期發現人數居高不下，非吸菸者個案逐年上升，在在凸顯了早期偵測與精準治療的重要性。

值得肯定的是，政府自 2022 年起推動公費 LDCT（低劑量電腦斷層）篩檢，並於 2024 年將次世代基因定序（NGS）檢測納入健保給付，為肺癌的早期發現、用藥決策與療效追蹤提供了政策端的關鍵支持。在基因檢測實務層面，長庚醫院團隊在楊政達院長的帶領下，近年來積極推動肺癌基因檢測落地應用，務求找出關鍵突變，為病人提供適切的藥物治療，同時篩選出復發或轉移風險較高的患者，藉以及早介入，提升治療效果。

基因線上非常榮幸邀請到林口長庚醫院肺腫瘤及內視鏡科主任柯皓文醫師接受專訪。訪談不僅聚焦於臨床常用的兩大技術——多重 PCR 檢測和 NGS 檢測套組的特點、優勢及應用範圍，作為長庚團隊的核心成員，柯醫師也從第一線臨床決策角度出發，分享如何兼顧時間、成本、健保給付與使用場景等現實限制，制定分層檢測策略，從而實現更快速、更個人化的治療。

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台灣肺癌檢測現況，PCR 與 NGS 的互補角色

柯皓文醫師指出，肺癌基因檢測的核心目的在於對應標靶治療，因此臨床上最早導入的就是單點基因檢測，主要針對在肺癌個案中最為常見的 EGFR 和 ALK 基因突變。前者採用聚合酶連鎖反應（PCR）技術，而後者則利用免疫組織化學染色（IHC），這兩種檢測都已納入健保給付。若檢測結果呈陽性，醫師即可為病人申請相應有健保給付的標靶藥物，儘早開始治療。另外，針對 ROS1 融合突變，目前檢驗方式是以 IHC 作為初步檢測工具，之後再使用螢光原位雜交（FISH）檢測來確認。

在長庚醫院現行的配置中，除了上述的單點基因檢測，目前已引進多基因 PCR 檢測，其中一例是由艾德生物（AmoyDx）開發的 Amoy Pan Lung Cancer（PLC）套組，能夠一次檢測 EGFR、ALK、ROS1 等常見驅動基因。此外，隨著 NGS 技術日益普及，其在癌症基因檢測的應用亦已獲納入健保給付，長庚團隊也積極涉足此領域，為癌症病人提供 NGS 檢測服務。當中大套組可一次檢測多達 523 個基因，而較小範圍的套組則可針對 52 個與癌症相關的基因進行定序分析。

柯醫師解釋，PCR 與 NGS 檢測在臨床應用上各有其優勢及限制。PCR 套組能以較快的速度與較低的成本鎖定常見的標靶突變，但涵蓋範圍難以百分之百完整；相較之下，NGS 的最大價值在於其完整性，連帶個別較為罕見或涉及抗藥性的突變也能辨識出來。不過與 PCR 檢測相比，NGS 目前仍然面臨周轉時間較長（約 14 天，詳見下表）與費用較為高昂等限制。有鑑於此，多基因 PCR 套組的角色就顯得更為重要。

柯醫師表示，以 Amoy PLC 為例，在現時長庚的流程中，最快約 4 個工作天即可完成報告，費用不到新台幣 3 萬元，與 NGS 相比成本效益更高。對於臨床急需判斷治療方向的患者而言，這樣的「快速初篩」能幫助醫師及早配對合適的標靶藥物，從而盡速開始適當的治療。不過他也強調，PCR 與 NGS 並非互斥，而是相輔相成。NGS 能補足基因資訊缺口，例如，PCR 初篩若未找到基因突變，NGS 仍有機會可檢測到。另外，重要的是，一旦病人發生其他基因突變，導致出現抗藥性、復發甚至轉移等問題，還是需要透過 NGS 檢測來了解病人癌症基因的變化，以便後續追蹤。

	多基因 PCR 檢測（以 Amoy PLC 套組為例）	NGS 檢測
檢測費用（新台幣）	3 萬元以內	6 萬多元（小套組）；約 10 萬元（大套組）
報告時間	4~7 天	約 14 天
涵蓋基因數量	11	52（小套組）；523（大套組）
臨床應用情境	初診且病情進展快速、醫師需儘速作治療決策（有時效性）	調整用藥選項、確定抗藥機轉、MRD 監控或術後復發預警等

表 1：肺癌多基因 PCR 檢測與 NGS 檢測比較表

妥善分配健保額度，PCR 檢測優先為務實之舉

自 2024 年 5 月 1 日起，台灣健保正式將 NGS 檢測納入給付範圍，適用於 19 種癌症，當中包括佔總體肺癌個案逾 90% 的非小細胞肺癌（NSCLC）。此舉固然能讓更多癌友受惠於精準治療，但是柯皓文醫師也坦言，在臨床實務操作上存在財務與配套的落差。首先 NGS 檢測原則上是「每人每癌別終生給付一次」，並且依「小套組」與「大套組」區分點數給付，分別為 2 萬點與 3 萬點。然而，小套組與大套組的費用分別高達 6 萬多元和 10 萬元，即使如長庚醫院般能直接以 1 比 1 的方式換算，病人仍須自付龐大的差額。

另一方面，衛福部要求檢測在區域醫院或醫學中心級以上的醫院進行，並必須經由分子腫瘤委員會（MTB）審核，但是由於院際醫療資訊尚未完全互通，有機會出現病人在中小型醫院做了檢測才發現無法申請給付的情事，這些規範雖然立意良善，但也可能對病患與醫師造成一定困擾。

基於現行健保制度框架以及財政資源有限的現實，柯醫師明確支持「先以 PCR 多基因套組做快速篩選、保留健保額度；有需要時再啟動 NGS」的分層檢測策略。他指出，PCR 檢測涵蓋率可達 9 成以上，最快 4 天即可出具報告，速度與成本效益均明顯優於 NGS 檢測，使之成為用作快速篩選的理想工具。醫師在切片或手術確診肺癌之後，可以先採用多基因 PCR 檢測，及早為患者確認是否具備適合標靶治療的基因突變，保留寶貴的健保額度，在後續出現抗藥性或病情惡化時，才以 NGS 進行更完整的檢測。

針對 PCR 在時效方面的優勢，柯醫師分享了一個他先前診治過的案例。病人為一名年約 60 歲的男性，確診時已發現其病情快速惡化並出現轉移，肺部和腹腔均有積水，且因肝轉移的緣故而出現黃疸。病人轉診至長庚醫院後，團隊採用 PCR 套組進行快速檢測，並於 3 天內取得報告，顯示該病人為 ROS-1 fusion 陽性。於是醫師在出報告當天便馬上安排病人使用對應的標靶藥物，結果他的病情在用藥後數天內即見明顯改善，黃疸和胸腹積水等症狀均有所緩解。由此可見，PCR 檢測有助醫師「用對藥、且及時用到藥」，快速帶來臨床成效、減輕病人痛苦。

柯醫師在訪談中也不忘點出 NGS 在臨床治療決策上的貢獻。首先，NGS 檢測除了能找出個別較為罕見的突變之外，隨著腫瘤免疫治療日趨盛行，這種技術可以幫助醫師掌握病人的基因突變狀況，從而決定是否採用免疫治療藥物。以 STK11 與 KEAP1 為例，這些基因若呈現突變，病人免疫治療的反應普遍較差；另一例子是腫瘤突變負荷量（TMB），作為用以預測免疫治療效果的生物標記，TMB 較高的病人可能對免疫檢查點抑制劑反應較佳。

其次，針對標靶治療，NGS 檢測可以辨識出 TP53 突變、cMET 基因擴增（Gene amplification）等可能引發抗藥性的機轉，有助醫師評估後線用藥策略或安排病人參與新藥臨床試驗。再者，NGS 也支援更精細的疾病管理，例如微量殘存疾病（MRD）的偵測與追蹤。MRD 的監測對於輔助治療決策、早期復發預警與長期風險分層有重要作用，但其靈敏度與可靠性仰賴高深度、廣面向的序列分析，也就是說 NGS 與液態活檢（Liquid biopsy）的結合更能勝任此任務。

基因檢測驅動治療升級，從晚期延命到早期介入

長久以來，肺癌治療的一大難關是大多數病人發現時已屬晚期甚至已經轉移（3B 或第 4 期），只能以藥物治療延長餘命。所幸隨著 LDCT 篩檢普及化，臨床上早期病例（尤其 1A、1B 期）的比例顯著增加，更多病人可以用手術切除腫瘤，於是手術前用以縮小腫瘤、提升成功率的「新輔助治療（Neoadjuvant therapy）」和手術後用以清除殘留癌細胞、降低復發風險的「輔助性治療（Adjuvant therapy）」就顯得更為重要。柯醫師表示，基因檢測技術的突破不僅有助臨床醫師更有效評估病人的預後，也正在推動肺癌治療的轉向和升級，把部分標靶與免疫治療從晚期延伸到早期，使病人活得更久、也活得更好。

他更指出，特定的基因突變與早期肺癌治療後復發的現象也是息息相關。已有研究顯示，第1期至第3 期，帶有EGFR或ALK的早期肺癌病人，輔助性或新輔助標靶治療可有效減少術後復發。因此，對於早期肺癌病人（主要是1B 至 3A 期），基因檢測已是建議選項，一旦發現他們帶有令復發機率增加或使預後較差的驅動突變（Driver mutations），如EGFR或ALK，就會考慮在手術以外搭配輔助性或新輔助治療，並加強後續追蹤，從而減低復發風險、延長整體存活期。

近年來，基因檢測技術日新月異，不僅成本持續下降，在速度、涵蓋面和準確度等範疇也不斷提升，既讓臨床醫師在制訂治療策略時有更強而有力的依據，也使更多肺癌病人能得到個人化的治療。綜觀目前流行的兩大基因檢測技術 —— PCR 和 NGS，它們在肺癌的診斷與治療上各自扮演關鍵角色，不但互不排斥，且能相輔相成。

總結此次訪問，透過「先 PCR、後 NGS」的分層檢測策略，不僅能讓病人保留運用健保額度的彈性，確保「錢花在刀口上」，也能更好地發揮兩者的優勢，兼顧臨床時效與健保資源的永續運用。加上政府政策配套的支持（例如公費篩檢、引進新藥、調整健保給付等），未來或有望突破肺癌晚發現、易復發、死亡率高的困局。