資策會科法所線上論壇系列（四）：台美專家齊聚，探索醫療科技評估新視野

由經濟部產業技術司指導，財團法人資訊工業策進會科技法律研究所（資策會科法所）主辦，基因線上協力承辦之「2024 國外法規專題線上論壇」系列的最後一場已於 9 月 12 日圓滿舉行。論壇以「醫療科技評估新視野 — 國際 HTA 前瞻策略」為題，邀請到美國南加州大學監管與品質科學系系主任 Eunjoo Pacifici 教授，以及身兼國立台灣大學臨床藥學研究所教授和台灣藥物經濟暨效果研究學會理事長的蕭斐元博士擔任演講嘉賓。

科法所法律研究員呂政諺博士在致歡迎詞時提到，在有限的資源和財務預算下善用各類藥品、生物製劑、醫療器材和診斷工具，將醫療保健效益最大化，是全球各國當前面對的重大挑戰。在這個過程中，系統化且合乎科學、法規和倫理原則的評估分析是必不可少的。台灣自 1995 年實施全民健保以來，一直致力透過醫療科技評估（Health Technology Assessment，HTA），對醫療技術、藥品和醫材進行給付審查，藉以推動政策精準決策，確保資源合理分配，並維持醫療服務品質。隨著衛福部健保署的健康政策與醫療科技評估中心（Center for Health Policy and Technology Assessment，CHPTA）於 2024 年 1 月正式投入運作，標誌著台灣在 HTA 領域邁入新的里程碑。透過此次論壇，他期盼能匯聚國內外專家的專業見解和實務經驗，以促進台灣 HTA 發展。

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臨床試驗乃 HTA 關鍵一環，南加大教授分享美國發展歷程

由於 HTA 必須包括對醫療產品的操作性能、治療效果和安全性作系統性分析，因此臨床試驗無疑是整個流程中的關鍵一環。Pacifici 教授憑藉她從事藥品臨床研發和參與監管審查工作的豐富經驗，講解美國臨床試驗的演變與發展。她首先指出美國目前沿用的藥品評估和臨床試驗制度源於 1962 年《基福弗–哈里斯修正案》（Kefauver-Harris Amendments），當中嚴格要求藥品和生物製劑在上市前必須進行臨床試驗以證實其安全性及療效，另外又引進了臨床前測試、受試者知情同意、不良事件報告、針對生產及品管的 GMP 規範、以及 FDA 查廠稽核等多方面的要求，為現代藥物審查機制奠定穩固基礎。

邁入千禧年後，臨床試驗發展可謂一日千里。自 ClinicalTrials.gov 註冊平台於 2000 年初成立以來，全球已登錄在其中的臨床試驗數量在 20 多年間暴增逾百倍，各國生醫製藥企業挹注在臨床研發的資金也持續飆升。此外，不少藥企紛紛將臨床試驗外包給受託研究機構（CRO），藉以提升靈活性。Pacifici 教授表示，雖然臨床試驗的規模持續擴張，但藥物研發成本仍居高不下，成功率也沒有顯著提升。一款新藥從臨床到上市平均耗費約 26 億美元，歷時 10 至 14 年，且通過 3 期臨床試驗並獲得 FDA 審批的成功率不到 10%。

為了突破這個困局，製藥業界近年正積極嘗試調整流程設計，跳脫傳統臨床 1 至 3 期的分階段模式，採用如傘狀試驗、籃型試驗和調適性設計（Adaptive design）等新方案。後來業界又引進去中心化或虛擬臨床試驗，減少受試者往返站點的次數，既有助提高執行效率，也能避免試驗在面對如 COVID-19 疫情等重大公衛危機時要被迫停擺的情事。可是 Pacifici 也提醒與會者，新設計也帶來了新挑戰，例如維持試驗計畫書合規性和確保資料完整等。

受試者多樣性挑戰重大，真實世界數據重要性漸增

延續前一場論壇的討論，Pacifici 教授在其演講中也有談及族群多樣性。FDA 近日更新了多樣性指引，要求製藥企業在安排臨床試驗時必須顧及黑人、少數族裔、孕婦和哺乳期婦女等代表性不足群體，以確保試驗結果能推廣至多元族群。她表示雖然美國人（尤其白人）代表性過高問題仍舊存在，但是她也留意到亞洲國家的參與度有明顯成長。可是她也強調，族群多樣性不僅限於年齡、性別、膚色、種族、居住地等人口統計數據，也需考量非人口特徵，例如共病症、器官衰竭、身心障礙、罕見疾病和極端 BMI 值等特殊狀況。

真實世界數據（RWD）在臨床研究應用日益廣泛，甚至成為業界新趨勢。Pacifici 教授指出，傳統臨床試驗對受試者資格標準有嚴格限制，且在高度受控環境中進行，因此未必能充分反映患者的真實體驗，或會削弱數據的外部效度。隨著電子健康記錄和行動健康應用程式應運而生，研究人員可利用數位科技大量蒐集來自病人的 RWD，藉以掌握其實際狀況，所得數據也比較能顧及病人的異質性。然而，與傳統試驗數據相比，RWD 可能較為雜亂，數據分析也不一定足夠嚴格，加上保險理賠和醫療記錄等來源產生的數據本身並非為研究而設，凡此種種都會令 RWD 的品質受到質疑。

儘管當前挑戰重重，FDA 正嘗試在監管決策中將 RWD 納入考量。此外，Pacifici 教授相信未來 RWD 以及由此生成的真實世界證據（RWE）有望對 HTA 帶來範式轉移，監管機構不一定要等到臨床試驗全部完成才做審核，而是可以先根據有限的資料給予有條件核准，並在藥品上市後持續收集 RWD 來彌補傳統臨床試驗的不足。

聆聽病人聲音，優化研發與監管流程

在演講的尾聲，Pacifici 教授談到「以病人為中心的藥物研發（PFDD）」的概念。隨著病人權益意識提高以及法規與時俱進，病人的聲音開始被業界和監管機關聽見。FDA 在審查醫療科技產品時也愈來愈重視病人的經驗資料。其中一個例子是治療亨丁頓舞蹈症的藥物，早期的藥物開發主要是以緩解患者的不自主運動障礙（Chorea）為目標，但是從病人的回饋得知，認知障礙對患者對他們造成的困擾更大。這些意見不僅促使藥廠調整研發方向，監管機關也因應將認知障礙納入療效指標，助監管審核流程更臻完善。

南加州大學監管與品質科學系系主任 Eunjoo Pacifici 教授分享美國臨床試驗發展歷程。（圖片來源：演講者簡報截圖）

立足台灣經驗，專家暢談價值框架

蕭斐元教授的演講則從台灣全民健保制度角度出發，闡述 HTA 價值框架。她首先帶出由國際藥物經濟暨效果研究學會（ISPOR）提出的「價值之花（Value flower）」概念，當中每一片「花瓣」代表一種價值面向，例如「生活品質調整後存活年數（QALY，用作衡量醫療科技為病人帶來的益處）」和淨成本（用作評估給付的可行性）等，旨在平衡病人、業界和社會之間的利益，讓病人有藥可用、企業有利可圖、健保得以永續。

當健保署評估醫療產品的給付資格時，主要會考慮其臨床效益和經濟可行性。在審議過程中，健保署會召開「藥物給付項目及支付標準共同擬訂會議」，除了健保署和食藥署兩大監管機構的人員外，也會包括醫藥專家、醫療服務提供者、全國醫師和藥師公會的代表等利害關係人（病友組織代表也可列席表達意見，但沒有投票權）。

真實世界數據輔助給付決策，借鏡國際經驗完善台灣 HTA 機制

延續 Pacifici 教授的論述，蕭斐元教授在其演講中也提到真實世界數據在 HTA 決策中的重要性與日俱增。特別是個別根據臨床 1 或 2 期研究給予核准的創新產品，健保署會准許其有條件給付。但與此同時廠商需要在其後 2 年內提供 RWD 供健保署重新評估，以支持有關產品繼續獲准給付。這種操作既肯定了真實世界證據對確認療效的關鍵作用，讓能夠針對未滿足醫療需求的產品早日進入市場，也讓監管機構能有效控管成效的不確定性和給付帶來的財政負擔。

談到台灣 HTA 的運作，蕭教授指出首先需要將新產品或技術與現存參考產品或照護標準（通常是健保給付的最佳可用療法）作比較。如果新產品具突破性，臨床效益明顯優於參考產品，不僅有更大機會獲准予給付，其定價方式也會更具競爭力。此外，台灣在評估創新醫療科技時也會借鏡國際經驗和建議，主要參考單位包括加拿大藥品及醫療科技評估機構（CADTH）、澳洲藥品給付顧問委員會（PBAC）和英國國家健康和護理卓越研究所（NICE）。再者，健保署也設有平台收集病友對個別產品的意見，並會將他們給予的回饋收錄在正式 HTA 報告內。

評估成本效益及財政壓力，助健保體系長遠穩健運作

成本效益分析和預算影響評估也是 HTA 流程中不可或缺的環節。前者是考慮 QALY 每延長一年所需的額外成本（即成本效益比，ICER），目前台灣專家通常會參考世界衛生組織的指引，將建議門檻為人均 GDP 的 1 到 3 倍（在台灣相當於每一 QALY 3.2 萬到 9.6 萬美元），以此比例判定花費在新產品的金額是否達到預期效果；後者則是評估給付特定醫療產品對健保體系的財政壓力大小，以決定應否予以給付（或其金額高低）。健保署會透過與藥廠協商議價並簽訂藥品給付協議（MEA），從而攤分給付帶來的財政風險，使健保體系能長遠穩健運作。

台灣大學臨床藥學研究所蕭斐元教授講解 HTA 價值框架。（圖片來源：演講者簡報截圖）

專家深入對談，交流 HTA 挑戰與機遇

進入專家小組討論環節，兩位教授都再次重申真實世界證據未來在 HTA 領域將扮演舉足輕重的角色，不僅能與傳統臨床試驗數據互補不足，驗證醫療產品的落地成效，也能為監管決策提供依據。可是 Pacifici 教授也以美國為例，表示不少醫療機構的電子病歷系統存在互不相容或無法互通的問題，恐會窒礙電子醫療記錄在 HTA 的應用。

兩位講者也指出缺乏統一的全球標準是當前 HTA 面對的另一大難題。蕭斐元教授表示，雖然透過跨國共享療效資料，各國已經在協調臨床效益方面有所進展，但經濟影響評估的全球協調仍面臨巨大困難。這主要是因為醫療技術的經濟影響與不同國家的醫療體系密切相關。以美國和台灣為例，美國的醫療體系以私人保險為主，而台灣則採用單一支付者的全民健保系統。這種根本性差異導致各國在成本效益分析及給付決策時難以使用統一的 HTA 策略，每個國家都需根據其醫療環境、預算及社會需求，設計適切本國的 HTA 模型。

Pacifici 教授進一步補充，全球各國的醫療照護體系、法規框架和監管能力存在顯著差異，這導致參考產品和照護標準在不同國家的可用性各不相同，令協調全球 HTA 難度大增。儘管國際醫藥法規協和會（ICH）和國際標準化組織（ISO）已在協調標準方面取得進展，但實施這些標準的程度往往取決於各國的監管能力。先進經濟體大多擁有健全的監管系統，但許多發展中國家或資源有限的地區仍無法全面落實國際標準。她建議這些國家可以透過「監管依賴（Regulatory reliance）」的方式，借助能力較強國家的資源和專業知識，簡化本國 HTA 流程，從而提升效率。蕭教授也認同國際合作的重要性，又重申台灣與英國 NICE 及澳洲 PBAC 等機構的聯繫。透過知識共享與同儕合作，台灣正持續將全球藥物經濟學模型加以調整，以切合本國醫療照護體系和在地病人的需求。

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參考資料：