台湾子宫内膜异位症学会2019国际研讨会

根据统计，平均每十位女性就有一位可能患有子宫内膜异位症(Endometriosis)，尤其好发在25～35岁正值生育年龄的妇女，常见的症状包括长期严重经痛、骨盆腔疼痛、性交疼痛甚至导致不孕症的发生，是临床上发生率最高的妇科疾病之一。

台湾子宫内膜异位症学会长期关注子宫内膜异位症对妇女健康的影响，于6月15～16日举办 2019国际研讨会，邀集国内外一两百位妇科、产科、生殖医学科的医师、学者、专家齐聚一堂，共同研讨子宫内膜异位症的早期筛检/诊断、药物或手术治疗方式与如何解决子宫内膜异位症造成的不孕症问题。台湾子宫内膜异位症学会理事长曾启瑞教授表示，子宫内膜异位症已经成为最普遍的妇科疾病之一，无论是在欧洲或是亚太地区的妇产科学或生殖医学会议，例如:亚太生殖医学大会ASPIRE，都成为热门的研究和讨论议题，曾教授呼吁医师和民众重视子宫内膜异位症对女性健康的威胁，期许有更多台湾优秀的妇产科医师投入相关领域的研究。

子宫内膜异位症理事长曾启瑞教授

现代女性生活模式 子宫内膜异位症案例剧增

来自日本京都大学医学院的Khaleque Khan教授指出，相较于妈妈和祖母的年代，近年来发现子宫内膜异位症的患者有明显增加的趋势，他分析主要因素来自于现代女性的生活/生育模式改变: 包括青春期的月经提早来临、怀孕妊娠的胎数和频率大幅降低还有女性的更年期普遍往后延展，都是造成子宫内膜异位症患者剧增的原因。他也分享，在日本约有800万名女性有经痛的困扰，其中有200万名女性患有子宫内膜异位症，但大多因为羞于就医，长期自行购买止痛药减轻疼痛感而未接受诊断治疗而导致延误病情，尤其是年轻就发病(<20岁)的患者，平均要经过12.1年才会被诊断出来是子宫内膜异位症，症状和患部沾粘的情况多已经非常严重，不仅大幅增加治疗的难度，甚至是到婚后多年不孕才后悔莫及。子宫内膜异位症造成的问题不仅只是月经来时的剧烈疼痛而已，严重的子宫内膜异位症还会造成女性不孕症甚至发生病变恶化成为卵巢癌，临床上有0.72%的巧克力囊肿（子宫内膜异位症）会转变成恶性肿瘤，有0.5~3.4%的子宫内膜异位症患者，会同时并发巧克力囊肿和卵巢癌，他提醒有经痛困扰的女性千万不可轻忽，应该尽早就医接受早期筛检/诊断。

Khan教授研究团队还发现，子宫内膜异位症的病程发展与体内的免疫系统与发炎反应有关，在子宫内膜异位症患者体内组织的TGF-β浓度明显随着严重程度而增加，进而影响调节性免疫T细胞(Treg)活性和Foxp3的信息传递路径，让原本应该被免疫系统清除的子宫内膜细胞组织得以幸存下来并沾黏在卵巢、输卵管、腹腔甚至是膀胱，形成暗红、黑色的巧克力囊肿。

延伸阅读：亚太生殖医学大会 ASPIRE 2019 会议报导

日本京都大学医学院Khaleque Khan教授

子宫内膜异位症久未诊断/治疗 大幅增加罹癌风险

中国医药大学附设医院的张颖宜医师提到，子宫内膜异位症在白种人和亚洲人种的好发率较高，尤其是身体质量指数(BMI)偏低还有长期暴露在雌激素的环境刺激之下的女性，发病的风险更是比一般人高。然而，根据临床研究显示，由于子宫内膜异位症是一种慢性发炎反应，子宫内膜异位症患者比一般人更容易得到卵巢癌、子宫内膜癌和子宫颈癌等癌症，罹患卵巢癌的风险比一般女性高出至少1.7倍，尤其是年轻时就出现症状而未采取医疗措施，或是病灶已经影响到生殖能力造成不孕的严重型子宫内膜异位症患者，更需要尽快就医并重视自身可能罹癌的风险。张颖宜医师和研究团队近期还发现，有一组微小RNA(microRNA)的多型性，有助于预测子宫内膜异位症患者是否有机会病变成为恶性肿瘤。张医师也分析，目前子宫内膜异位症病变的早期筛检：CA-125血清指标的临床参考价值非常低，也还缺乏具有指摽性的基因标记(genetic marker)，主要依靠医师经验透过超音波影像的判断，但仍有其限制性存在，期盼未来的医学科技能发展出更好、更灵敏的早期筛检方法。

中山医学大学附设医院的李宗贤医师说明，子宫内膜异位症的发生和免疫系统失调有关，无法将逆行的经血清除干净而造成沾黏，进而容易发生组织病变，增加妇女罹癌风险。他和研究团队根据台湾健保数据库分析发现，子宫内膜异位症患者罹患卵巢癌和子宫内膜癌的风险比一般人高4.5倍，因此早期筛检与治疗是非常必要的。目前的治疗方式主要分为: 腹腔内视镜手术和口服药物治疗（例如: GnRH的结构相似物Leuprorelin或是荷尔蒙抑制剂Gestrinone）。以中山医学大学附设医院为基础的统计结果显示，使用Gestrinone治疗的子宫内膜异位症患者比起使用Leuprorelin的患者，在卵巢癌、子宫内膜癌和子宫颈癌的罹患机率都显著降低。

四季台安医院孙仲贤医师说明，在临床的子宫内膜异位症患者当中有将近12%的案例是属于症状较严重的深度浸润型子宫内膜异位症( Deep Infiltrative Endometirosis; DIE)，口服药物的效果不显著，必须仰赖内视镜手术治疗来完全根除其病灶。孙医师于演讲中也以实境影片展示，分享为DIE患者进行手术时的切除与缝合技巧，成功的手术能有效立即缓解患者的疼痛症状，但仍然有可能会有复发的风险，建议应该让患者术后定期回诊追踪。

子宫内膜异位症并发不孕症 先手术治疗？先试管婴儿？

根据民国105年(2016年) 台湾国民健康署的统计数据，至少有5%接受不孕症治疗的患者，不孕的原因是子宫内膜异位症所导致，是生殖医学科医师在订定不孕症治疗策略时，必须考量的重要因素之一。但是，对于子宫内膜异位症造成不孕的患者究竟应该先做手术还是先进行人工辅助生殖(ART)，一直以来都是医学界热门讨论的议题，本次大会的会前现场调查，支持两派说法医师的人数大约各半，展开一场非常精辟的辩论攻防。

高雄荣民总医院的崔冠濠医师引用研究文献表示，是否先做手术再做试管婴儿的成功率在统计上没有显著差异，但是子宫内膜异位症会分泌许多种细胞素(Cytokine)让卵子的数量和品质都会下降，子宫内膜异位症患者的AMH数值会比实际的情况来的高（容易让医师误判卵巢功能正常的假讯号），取卵时也会发现数量与品质都比原本预期的低很多。然而，如果患者是严重型的子宫内膜异位症(例如:DIE)，若先进行手术治疗再接受试管婴儿的疗程受孕成功率为41%，而直接进行试管婴儿的怀孕成功率为24%，进行试管婴儿前手术治疗子宫内膜异位症(例如:DIE)，显著提升患者的怀孕率达2.45倍，因此他建议可先评估患者的个人情况，若属严重型的子宫内膜异位症，建议先进行手术治疗。

国泰综合医院的赖宗炫医师认为，目前缺乏随机与大规模的临床数据验证手术有助于提升试管婴儿的成功率，他强调手术技术再好都有可能会伤害到卵巢功能，他坦言技术好的医师手术结果比较不容易影响IVF结果，但并非所有医疗院所都能有顶尖精密的手术工具和技术人才。赖医师认为，年龄应该是评估的关键，如果年纪大的病人(超过38岁以上)经过手术和术后的疗程，后续进行试管婴儿，可能随着时间的推延会让卵巢功能更下降，因此建议先采取试管婴儿的疗程。如果真的要手术建议用刮取或切除而不要使用电烧，电烧容易伤害粘膜组织造成卵巢功能的损害。

部立双和医院的赖鸿政医师指出，目前无论是CA-125血清指标或是超音波检查，都无法完全精准诊断是否患有子宫内膜异位，唯有透过腹腔镜手术能直接看到并且清除患部病灶，是目前诊断的黄金标准，他也反问若没有经过腹腔镜手术要如何确认患者的症状是不是子宫内膜异位症所造成？他将腹腔镜比喻为右投手，人工辅助生殖(ART)比喻为左投手，建议按照一般常识和惯例，以右投手为先发，除非遇到特殊情况才考虑改用左投手登场。

台湾大学附设医院医院的赵光汉医师则认为，即使内视镜手术成功也有可能会影响卵巢功能，而且手术后二到五年内也可能还有复发的风险。此外，10篇论文中有8篇的结果显示，手术后的AMH 数值会降低，证明手术可能真的会影响卵巢功能，甚至让更年期提前来临。若是遇到同时患有子宫内膜异位症的不孕症患者，做试管婴儿时也可以同时给予口服药物治疗来减缓子宫内膜异位症的疼痛感，先解决患者希望怀孕的需求。

基隆长庚纪念医院的李奇龙教授则提到，子宫内膜异位症有0.8~0.9%的机率会有恶性肿瘤的风险，他们医院就曾遇到子宫内膜异位症没有手术但后续被诊断出卵巢癌的争议案例，因此他主张如果在足够配备和技术的情况下，应该建议用手术先解决病灶的问题，再进行生殖医疗的疗程。

现场医师们踊跃地发言参与子宫内膜异位症与不孕症的议题讨论

经过一番热烈的辩论后，大会再次进行现场调查: 约有30%的医师认为应该先做手术治疗，约有15~20%的医师认为应该先采取生殖医疗，而有50%以上的医师们则认为应该视病人情况而再决定。

子宫内膜异位症的延迟诊断和治疗一直是非常严重的问题，约有25~30%的子宫内膜异位症妇女因为延迟诊断和治疗让病情恶化到影响卵巢的生育功能而造成不孕。因此，子宫内膜异位症学会理事长曾启瑞教授总结，身为妇产科医师的各位有责任唤起女性对于自身健康的重视和采取更有效而精准的早期筛检与诊断措施，将有助于提升治疗的效果，并同时解决不孕症的问题。

注记: 台北医学大学的研究团队曾在2019年3月的台湾妇产科医学会公开发表研究成果，以血液生物标记isoAAT作为第一线子宫内膜异位症筛检，其敏感度（Sensitivity）达到90%以上，较传统的CA-125血清指标（35%）筛检效率高出三倍，临床应用相当值得期待。