惡性腫瘤已連續 40 年高居台灣十大死因首位，以 2020 年為例，台灣癌症發生率達每十萬人 311.3，平均約 4 分 18 秒就新增一名患者，個別癌種如乳癌、大腸癌等更有年輕化的趨勢。可見癌症對民眾健康的威脅實在不容忽視。所幸近年來癌症治療也持續進步，從傳統手術、化療和放療，到踏入 21 世紀後標靶治療和免疫療法興起，精準醫療因而逐漸成為治療新趨勢。當中包括針對變異基因找出適合藥物的伴隨式診斷（Companion diagnostic，CDx）或開發新藥、有效追蹤癌細胞變異防範復發的檢測技術等，這些突破不僅能幫助及早識別出患者或高危族群，也令治療效果顯著提升，改善患者的生活品質。
由中華民國癌症醫學會主辦，並由行動基因（ACT Genomics）聯同多個台灣腫瘤醫學組織及生技企業共同協辦的「2023 癌症精準醫療高峰論壇（Advanced Precision Cancer Medicine Forum，APCM）」，於 8 月 27 日於台北市寒舍艾麗酒店隆重舉行。論壇雲集數百名醫師專家學者，從各癌種病理診斷案例分析、檢測原理重點、到相關健保政策，共同開拓癌症精準醫療發展的新契機。另外隨著衛福部健保署於 7 月底宣布，協助癌症治療精準用藥的次世代基因定序（Next-generation sequencing，NGS）將自 2024 年起納入健保給付，相關的政策議題也成為此次論壇的重點之一。
精準醫學論壇雲集專家 開創台灣個人化癌症醫療（基因線上國際版）精準醫療勢不可擋，台灣做好準備了嗎？
論壇分為上、下午兩個場次。上午場次為全體會議，主要從政策方面探討癌症精準醫療的發展和未來展望，也有談及近年新興的「分子腫瘤委員會（Molecular tumor board，MTB」）」。開場專題演講由中央研究院楊泮池院士擔任講者。身為國際肺癌研究權威，楊院士在演講中以非小細胞肺癌（Non-small cell lung cancer，NSCLC）為切入點，指出透過基因檢測找出病患具有的腫瘤驅動基因（Driver gene），再搭配合適的標靶藥物，在多國的研究都顯示患者的存活率得到顯著提升。除了肺癌之外，就連以診斷難、轉移快、預後差著稱的「癌王」胰臟癌，都有研究發現以分子檢測配合精準用藥，能使治療效果有所改善。
楊院士又提到目前有不少國家正積極發展精準健康產業，結合生技醫療、工程研發、資通訊科技、人工智慧（AI）等領域，加強蒐集、統整及分析民眾的健康大數據，並從疾病預防、早期診斷、個人化治療照護三路並進，完善醫療政策，提升民眾健康水平。此外，他又特別以美國、日本和新加坡三地為例，說明如何透過蒐集基因定序資料、整合民眾的電子醫療記錄，再搭配大數據分析，推動精準健康的發展。
精準健康是台灣六大核心戰略產業之一，楊院士表示中研院正攜手全台 16 個醫療體系共同執行「台灣精準醫療計畫（Taiwan Precision Medicine Initiative，TPMI）」，預計蒐集約 100 萬人的基因資料，透過全基因體關聯性分析（Genome-Wide Association Study，GWAS）、人工智慧與大數據，期望建立台灣常見疾病的風險評估模式，以促進精準健康發展。可是他也強調，精準醫療計畫在實際執行上仍有許多挑戰，例如基礎建設革新、醫療數據規格整合、與國際規範標準接軌、維持精準健康法規調適的彈性、AI 和遠距醫療的應用等。要跟上國際步伐，從精準醫療邁向精準健康，台灣必須把握機會，在「研發落地」、「法規配適」、「創造誘因」和「人才培育」四個方面急起直追。
台灣癌症精準醫療與生物資料整合：現況與前景
國衛院癌症研究所特聘研究員兼所長陳立宗教授強調，癌症精準醫療的重要性不僅體現在提供更好的治療選擇和延長壽命，更能降低醫療成本。然而，隨著基因檢測技術持續進步，新藥物治療選項不斷湧現，可能導致健保成本上升，加劇醫療不平等。同時，台灣在癌症基因檢測的健保給付方面需加快步伐，以跟上亞洲鄰國的步伐。
過去肺癌被視為精準醫療發展的典範案例，但是陳教授預言膽道癌（Biliary tract cancer）未來也可能成為該領域的另一項新焦點。一方面目前膽道癌在各類型的消化道癌症中預後相對較差，醫療需求確實存在；另一方面，部分膽道癌帶有可作為治療標靶的基因變異（FGFR2 基因融合），可以透過基因檢測篩檢出合適的患者，因此也具備發展個人化治療的潛力。
同樣來自國衛院癌症研究所的楊奕韾研究員則主力介紹「國家級人體生物資料庫整合平台（NBCT）」。該計劃由台灣政府資助，由國衛院管理，與 4 所研究機構和 31 家醫院合作，集合臨床和基因數據，為生醫產業提供研究資源。NBCT 與成員醫院合作，運用病人的電子健康記錄建構醫療大數據共同資料模式（Common data model），進一步提供臨床數據。透過建立 NBCT 彙整醫療大數據，可以分析病人的診斷、治療和預後資訊，維護數據品質，促進機構間數據共享，推動個人化癌症治療和藥物開發，以滿足現實世界研究持續變動的需求。
國際基因資料管理事例與台灣實驗室檢測法規更新
衛福部醫事司劉玉菁副司長的演講主要論及國際基因資料管理機制和參考事例，以及台灣在實驗室自行研發檢驗技術（Laboratory Developed Tests，LDTs）管理方面的法規更新。劉副司長在演講中首先引用芬蘭、英國和日本三地的例子，說明不同國家如何針對基因資料的管理與應用，各自制訂獨特的治理框架。劉副司長特別提到政府的管理思維和民眾對政府信任度的高低是關鍵所在，將直接影響該國基因資料的管理方法和應用模式。例如芬蘭公民對政府相對信任，管理資料時則較注重靈活運用，故傾向經由統整資源及法律規範，促進各界妥善利用基因資料。此外，政府也會發起公私合作案，結合產業資源完備基因資料基礎建設。相比之下，由於英國民眾對政府信任度相對偏低，因此傾向把基因資料利用決策權交予資料主體，專注維護資安利用環境。另外又透過知情同意取得民眾認同，加強公民信任，促進民眾開放基因資料利用。
日本政府傾向從資料數位化的角度出發，成立專責單位規劃資料利用機制，推動基因資料活用。2017 年，日本政府責成國立癌症中心（NCC）建立「癌症資料管理中心（Center for Cancer Genomics and Advanced Therapeutics，C-CAT）」，從而逐步建置完整的癌症基因組學資料庫。全國 248 家合作醫院的醫師經患者同意後，可將臨床治療結果和基因檢測資料上傳至 C-CAT 資料庫中儲存。大學、研究機關和民間製藥企業等可以向 C-CAT 提出資料利用申請，經審查批准後可搜尋及閱覽資料，以協助研發創新診斷技術和治療方法。
劉副司長認為台灣在基因資料管理方面可以借鏡前述三個國家。在保障資安與個人隱私方面，由於目前缺乏開放基因資料二次利用的法源依據，生醫健康資料監管制度和資料利用標準的統合也尚未到位，因此台灣在建立高敏感個人資料利用規範、建立標準監管制度、以及確保資訊傳輸安全性與個人資料隱私權都是刻不容緩。在促進創新應用方面，她建議參考國外經驗，採納符合國際規格的統一資料格式，提升資料利用效率。另外，劉副司長也建議可成立跨部會大範圍資料利用窗口，建構符合國際規格的統一資料格式，加速資料利用。
衛福部於 2021 年 2 月 9 日發布修正「特定醫療技術檢查檢驗醫療儀器施行或使用管理辦法（特管辦法）」，將 LDTs 管理之相關規定納入其中。劉副司長在演講中也介紹了此次修法的五大重點：
- 醫療機構施行特管辦法所訂的 LDTs 項目時，應先擬定計劃並向衛福部申請核准。
- 非屬醫療機構之實驗室，需接受醫療機構託才可施行供醫療用途之 LDTs 檢測，而未納入特管辦法之檢測只可經由醫療機構執行。
- 實施特定檢測項目之實驗室需得到中央主管機關或認可單位之認證。
- 境外實驗室需取得中央主管機關認證，並符合實驗室所在國家或地區之規定，並向中央主管機關申請專案許可。
- 列明終止醫療機構與認證實驗室施行檢測之情形。
結合國外研究與台灣實踐，MTB 將成精準治癌新趨勢
林口長庚醫院林永昌副院長的演講重點討論了分子腫瘤委員會（MTB）在個人化癌症治療中所扮演的功能、現況與未來發展。隨著癌症治療藥物的發展，越來越多的標靶藥物問世，這也帶動了基因檢測的需求。基因檢測能夠協助醫師擬定更有效的治療策略。然而，隨之而來的是選擇困難，特別是當患者同時具有多個基因變異且對應多種藥物時，或當患者的基因變異罕見且缺乏相關研究時。為了更全面評估患者的基因檢測結果，制定適切的治療方針，MTB 的需求逐漸增加，通過結合臨床、病理和基因體學等專家的知識，致力於找出最適合患者的個人化醫療方案。
演講中林副院長引用了美國、德國、日本和香港等地的研究成果，證實依據 MTB 建議用藥和進行治療，能夠提高患者的臨床受益率和整體反應率，並延長無惡化存活期。然而，以過去幾年長庚醫院的實踐經驗為例，他指出 MTB 的實踐也面臨諸多挑戰。例如，不同醫院在施行方式、參與人員組成、討論方向等方面存在差異，缺乏統一規範；討論時間的限制也導致受益患者數量有限；缺乏標準的分析測試工具和基因檢測結果的品質和可信度等。此外，對於已發現的基因變異的致癌性和可行性（Actionability，意即藉由使用標靶藥取得治療效益的程度）也存在不確定性。
展望未來，林副院長建議建立一套標準作業規範，包括討論結果、報告內容格式和參考用藥證據等，以便參考。優先案例應包括沒有常規治療選項、涉及仿單外使用（Off-label use）或有多重用藥選擇的患者。此外，建立跨醫院的基因資料庫有助於 MTB 的執行，對於規模較小的醫院，虛擬網路 MTB 或有望成為一種可行的解決方案。
醫師學者政府代表齊聚，共商推動精準醫療良策
除了專家演講之外，全體會議中也包含兩場專家小組討論，與談的醫師、學者和政府單位代表從多角度探討與癌症精準醫療相關的政策和實務議題。當中特別提到健保署雖然已經宣布會於 2024 年將次世代定序納入健保，然而給付對象、條件和時機、實驗室開發檢測的管理、實行健保給付的實務措施與確切時程等還是需要盡快討論和落實。
討論中也有談及家族相關因素和遺傳風險在癌症診斷和治療中的影響。以肺癌為例，根據衛福部的統計，在台灣家族病史對罹患肺癌風險的影響甚至比吸菸更為顯著，因此基因檢測中家族史和遺傳因素的角色是一個需要慎重考量的因素。
此外，與會專家談及的議題尚包括目前醫療資源的限制、增加醫療預算的建議、電子資通訊產業與醫療保健的整合、如何幫助病人參與醫療決策、醫事合作以及資料共享的挑戰等等。這次討論為台灣醫療決策者提供了深入的見解，從而在這個不斷變化和發展的領域中制定明智的政策，幫助台灣面對精準醫療新世代的各種挑戰。
涵蓋多種基因變異，肺癌精準治療進展有目共睹
下午場次分為「肺癌」和「消化系統癌症」兩個分場，深入探討基因檢測在這些癌症方面應用的新趨勢。在肺癌的場次，分別有多組臨床專家分享肺癌精準醫療的前沿進展；而消化系統癌症場次中更特別安排三場 MTB 的示範，期望經由專家和醫師現場討論真實病例，提升與會者對分子檢測應用的認知。
台大醫院胸腔科副主任何肇基教授在演講中談到分子檢測在台灣的肺癌治療，尤其是針對非小細胞肺癌（NSCLC）中的應用。他表示除了常見的 EGFR 和 ALK 基因變異外，MET 外顯子 14 基因跳躍（MET exon 14 skipping）、KRAS G12C 變異、ERBB2 變異、ROS1 融合和 RET 融合等變異均已納入分子檢測，為精準治療的決策提供指引。然而，在臨床應用中，次世代定序相關的檢測費用高昂依舊是一大挑戰。因此台灣如何借鑑外國經驗，建立更有效的健保給付機制，從而提高肺癌患者的存活率，將會是一個極為關鍵的課題。
廖唯昱醫師和林彥廷醫師則分別針對非小細胞肺癌病患中的 EGFR 外顯子 20 插入（EGFR exon 20 insertion）和 BRAF V600E 變異作討論，就現有治療方案、抗藥性問題和近期臨床研究成果作深入講解。吳尚俊醫師的演講聚焦於探討 MET 外顯子 14 基因跳躍（MET exon 14 skipping）作為治療標靶的相關新發展。吳醫師指出這種變異在 NSCLC 病患中的發生率約為 3-4%，可以透過次世代定序或多基因 PCR 等技術檢測出來。另外，針對此類 NSCLC 患者，目前已有 Tepotinib 等 MET 抑制劑可用作治療，新一代標靶藥物也正在臨床開發中，為 NSCLC 治療帶來新希望。
新竹台大分院腫瘤醫學部主任李日翔醫師則介紹了標靶藥物在具有 RET 基因融合的晚期 NSCLC 患者相關臨床進展。研究發現無論患者之前接受過哪些治療、RET 原癌基因（Proto-oncogene）與何種基因融合、或是中樞神經系統受影響的程度如何，只要是具有 RET 基因融合的轉移性 NSCLC 患者，都能於接受標靶藥物治療後表現出顯著的療效。
專家演講搭配 MTB 現場示範，探討消化系統癌症治療新策略
根據衛福部的 2022 年死因統計調查，在十大癌症死因的排行榜中，消化系統癌症就涵蓋其中一半（排名依序為：肝和肝內膽管癌、大腸直腸癌、胰臟癌、胃癌和食道癌），因此消化系統癌症的醫療需求及其對民眾健康的威脅可見一斑。消化系統癌症分場的內容中，大會安排大腸癌、肝膽道癌和胰臟癌三大主題作深入探討。
台大醫院癌醫中心分院林宗哲主任在專題演講中，討論次世代基因定序如何為改良肝膽道癌症的標靶治療提供指引，以及免疫治療的未來前景。林醫師表示肝膽道癌症的系統性治療（Systemic treatment）的格局正在迅速變化，不少分子標靶療法已獲得 FDA 核准。然而需要注意的是，基於涉及的基因變異類型不同，肝癌或膽道癌患者在選擇治療藥物時的邏輯是不同的。對於治療靶點多樣化的膽道癌，需要透過分子分類去找尋不同患者具有的可用藥變異，從而提升治療效果。另外針對肝癌和膽道癌的免疫療法是目前治療研究的重點，搭配細胞毒性療法、標靶藥物和免疫療法的組合，有望在不久的將來為治療模式帶來革新。
緊接著林醫師的演講，大會圍繞大腸癌、膽道癌和胰臟癌三大主題，安排共三場 MTB 的示範，由中醫大附醫白禮源主任、成大醫學院沈延盛院長和台北榮民總醫院陳明晃主任共同主持。每場示範都是以真實癌症個案為基礎，主講的腫瘤科及病理科醫師會講解病患的狀況、治療歷程及治療策略，以及該如何因應患者狀況及基因檢測結果而改變。現場除了三位主持人對講者的匯報給予回饋外，台下參加者也可以直接提問，與講者們進行意見交流。藉由經驗分享，強化未來遇到類似個案時的醫療決策制定。
近年來，癌症治療已經逐漸轉向精準醫療，以基因檢測搭配標靶治療與生物資訊分析等創新技術，以實現個人化治療，提高患者生活品質和治療效果。加上家族史對個體罹癌風險的影響越來越受到重視，以新一代基因檢測技術儘早找出高危族群並及早診斷，從源頭減少癌症發生率與死亡率，也是未來預防醫學的重要趨勢。此次「癌症精準醫療高峰論壇」匯聚醫師、專家、學者和政府等各界代表，從健保政策、醫事法規、最新研究成果和臨床實踐等關鍵層面，探討癌症精準醫療在台灣的現況、挑戰和未來展望。雖然未來仍須面對不少困難，但是透過臨床經驗的交流、國外成功案例的參考、同時加快推動法規及健保政策革新，台灣的癌症醫療將有望逐漸邁向精準化和個人化的目標，嘉惠更多患者。
延伸閱讀：ACT Genomics 旗下 ACTOnco 獲 FDA 核准，為亞洲首個廣泛型癌症基因檢測！參考資料：
1. https://www.mohw.gov.tw/cp-5275-73012-1.html
2. https://www.cna.com.tw/news/ahel/202307290140.aspx
3. https://www.mohw.gov.tw/cp-16-74869-1.html
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