恶性肿瘤已连续 40 年高居台湾十大死因首位，以 2020 年为例，台湾癌症发生率达每十万人 311.3，平均约 4 分 18 秒就新增一名患者，个别癌种如乳癌、大肠癌等更有年轻化的趋势。可见癌症对民众健康的威胁实在不容忽视。所幸近年来癌症治疗也持续进步，从传统手术、化疗和放疗，到踏入 21 世纪后标靶治疗和免疫疗法兴起，精准医疗因而逐渐成为治疗新趋势。当中包括针对变异基因找出适合药物的伴随式诊断（Companion diagnostic，CDx）或开发新药、有效追踪癌细胞变异防范复发的检测技术等，这些突破不仅能帮助及早识别出患者或高危族群，也令治疗效果显著提升，改善患者的生活品质。
由中华民国癌症医学会主办，并由行动基因（ACT Genomics）联同多个台湾肿瘤医学组织及生技企业共同协办的“2023 癌症精准医疗高峰论坛（Advanced Precision Cancer Medicine Forum，APCM）”，于 8 月 27 日于台北市寒舍艾丽酒店隆重举行。论坛云集数百名医师专家学者，从各癌种病理诊断案例分析、检测原理重点、到相关健保政策，共同开拓癌症精准医疗发展的新契机。另外随着卫福部健保署于 7 月底宣布，协助癌症治疗精准用药的次世代基因定序（Next-generation sequencing，NGS）将自 2024 年起纳入健保给付，相关的政策议题也成为此次论坛的重点之一。
精准医学论坛云集专家 开创台湾个人化癌症医疗（基因线上国际版）精准医疗势不可挡，台湾做好准备了吗？
论坛分为上、下午两个场次。上午场次为全体会议，主要从政策方面探讨癌症精准医疗的发展和未来展望，也有谈及近年新兴的“分子肿瘤委员会（Molecular tumor board，MTB”）”。开场专题演讲由中央研究院杨泮池院士担任讲者。身为国际肺癌研究权威，杨院士在演讲中以非小细胞肺癌（Non-small cell lung cancer，NSCLC）为切入点，指出透过基因检测找出病患具有的肿瘤驱动基因（Driver gene），再搭配合适的标靶药物，在多国的研究都显示患者的存活率得到显著提升。除了肺癌之外，就连以诊断难、转移快、预后差著称的“癌王”胰脏癌，都有研究发现以分子检测配合精准用药，能使治疗效果有所改善。
杨院士又提到目前有不少国家正积极发展精准健康产业，结合生技医疗、工程研发、资通讯科技、人工智能（AI）等领域，加强蒐集、统整及分析民众的健康大数据，并从疾病预防、早期诊断、个人化治疗照护三路并进，完善医疗政策，提升民众健康水平。此外，他又特别以美国、日本和新加坡三地为例，说明如何透过蒐集基因定序资料、整合民众的电子医疗记录，再搭配大数据分析，推动精准健康的发展。
精准健康是台湾六大核心战略产业之一，杨院士表示中研院正携手全台 16 个医疗体系共同执行“台湾精准医疗计画（Taiwan Precision Medicine Initiative，TPMI）”，预计蒐集约 100 万人的基因资料，透过全基因体关联性分析（Genome-Wide Association Study，GWAS）、人工智能与大数据，期望建立台湾常见疾病的风险评估模式，以促进精准健康发展。可是他也强调，精准医疗计画在实际执行上仍有许多挑战，例如基础建设革新、医疗数据规格整合、与国际规范标准接轨、维持精准健康法规调适的弹性、AI 和远距医疗的应用等。要跟上国际步伐，从精准医疗迈向精准健康，台湾必须把握机会，在“研发落地”、“法规配适”、“创造诱因”和“人才培育”四个方面急起直追。
台湾癌症精准医疗与生物资料整合：现况与前景
国卫院癌症研究所特聘研究员兼所长陈立宗教授强调，癌症精准医疗的重要性不仅体现在提供更好的治疗选择和延长寿命，更能降低医疗成本。然而，随着基因检测技术持续进步，新药物治疗选项不断涌现，可能导致健保成本上升，加剧医疗不平等。同时，台湾在癌症基因检测的健保给付方面需加快步伐，以跟上亚洲邻国的步伐。
过去肺癌被视为精准医疗发展的典范案例，但是陈教授预言胆道癌（Biliary tract cancer）未来也可能成为该领域的另一项新焦点。一方面目前胆道癌在各类型的消化道癌症中预后相对较差，医疗需求确实存在；另一方面，部分胆道癌带有可作为治疗标靶的基因变异（FGFR2 基因融合），可以透过基因检测筛检出合适的患者，因此也具备发展个人化治疗的潜力。
同样来自国卫院癌症研究所的杨奕韾研究员则主力介绍“国家级人体生物数据库整合平台（NBCT）”。该计划由台湾政府资助，由国卫院管理，与 4 所研究机构和 31 家医院合作，集合临床和基因子据，为生医产业提供研究资源。NBCT 与成员医院合作，运用病人的电子健康记录建构医疗大数据共同资料模式（Common data model），进一步提供临床数据。透过建立 NBCT 汇整医疗大数据，可以分析病人的诊断、治疗和预后资讯，维护数据品质，促进机构间数据共享，推动个人化癌症治疗和药物开发，以满足现实世界研究持续变动的需求。
国际基因资料管理事例与台湾实验室检测法规更新
卫福部医事司刘玉菁副司长的演讲主要论及国际基因资料管理机制和参考事例，以及台湾在实验室自行研发检验技术（Laboratory Developed Tests，LDTs）管理方面的法规更新。刘副司长在演讲中首先引用芬兰、英国和日本三地的例子，说明不同国家如何针对基因资料的管理与应用，各自制订独特的治理框架。刘副司长特别提到政府的管理思维和民众对政府信任度的高低是关键所在，将直接影响该国基因资料的管理方法和应用模式。例如芬兰公民对政府相对信任，管理资料时则较注重灵活运用，故倾向经由统整资源及法律规范，促进各界妥善利用基因资料。此外，政府也会发起公私合作案，结合产业资源完备基因资料基础建设。相比之下，由于英国民众对政府信任度相对偏低，因此倾向把基因资料利用决策权交予资料主体，专注维护资安利用环境。另外又透过知情同意取得民众认同，加强公民信任，促进民众开放基因资料利用。
日本政府倾向从资料数位化的角度出发，成立专责单位规划资料利用机制，推动基因资料活用。2017 年，日本政府责成国立癌症中心（NCC）建立“癌症资料管理中心（Center for Cancer Genomics and Advanced Therapeutics，C-CAT）”，从而逐步建置完整的癌症基因组学数据库。全国 248 家合作医院的医师经患者同意后，可将临床治疗结果和基因检测资料上传至 C-CAT 数据库中储存。大学、研究机关和民间制药企业等可以向 C-CAT 提出资料利用申请，经审查批准后可搜寻及阅览资料，以协助研发创新诊断技术和治疗方法。
刘副司长认为台湾在基因资料管理方面可以借镜前述三个国家。在保障资安与个人隐私方面，由于目前缺乏开放基因资料二次利用的法源依据，生医健康资料监管制度和资料利用标准的统合也尚未到位，因此台湾在建立高敏感个人资料利用规范、建立标准监管制度、以及确保资讯传输安全性与个人资料隐私权都是刻不容缓。在促进创新应用方面，她建议参考国外经验，采纳符合国际规格的统一资料格式，提升资料利用效率。另外，刘副司长也建议可成立跨部会大范围资料利用窗口，建构符合国际规格的统一资料格式，加速资料利用。
卫福部于 2021 年 2 月 9 日发布修正“特定医疗技术检查检验医疗仪器施行或使用管理办法（特管办法）”，将 LDTs 管理之相关规定纳入其中。刘副司长在演讲中也介绍了此次修法的五大重点：
- 医疗机构施行特管办法所订的 LDTs 项目时，应先拟定计划并向卫福部申请核准。
- 非属医疗机构之实验室，需接受医疗机构托才可施行供医疗用途之 LDTs 检测，而未纳入特管办法之检测只可经由医疗机构执行。
- 实施特定检测项目之实验室需得到中央主管机关或认可单位之认证。
- 境外实验室需取得中央主管机关认证，并符合实验室所在国家或地区之规定，并向中央主管机关申请专案许可。
- 列明终止医疗机构与认证实验室施行检测之情形。
结合国外研究与台湾实践，MTB 将成精准治癌新趋势
林口长庚医院林永昌副院长的演讲重点讨论了分子肿瘤委员会（MTB）在个人化癌症治疗中所扮演的功能、现况与未来发展。随着癌症治疗药物的发展，越来越多的标靶药物问世，这也带动了基因检测的需求。基因检测能够协助医师拟定更有效的治疗策略。然而，随之而来的是选择困难，特别是当患者同时具有多个基因变异且对应多种药物时，或当患者的基因变异罕见且缺乏相关研究时。为了更全面评估患者的基因检测结果，制定适切的治疗方针，MTB 的需求逐渐增加，通过结合临床、病理和基因体学等专家的知识，致力于找出最适合患者的个人化医疗方案。
演讲中林副院长引用了美国、德国、日本和香港等地的研究成果，证实依据 MTB 建议用药和进行治疗，能够提高患者的临床受益率和整体反应率，并延长无恶化存活期。然而，以过去几年长庚医院的实践经验为例，他指出 MTB 的实践也面临诸多挑战。例如，不同医院在施行方式、参与人员组成、讨论方向等方面存在差异，缺乏统一规范；讨论时间的限制也导致受益患者数量有限；缺乏标准的分析测试工具和基因检测结果的品质和可信度等。此外，对于已发现的基因变异的致癌性和可行性（Actionability，意即借由使用标靶药取得治疗效益的程度）也存在不确定性。
展望未来，林副院长建议建立一套标准作业规范，包括讨论结果、报告内容格式和参考用药证据等，以便参考。优先案例应包括没有常规治疗选项、涉及仿单外使用（Off-label use）或有多重用药选择的患者。此外，建立跨医院的基因数据库有助于 MTB 的执行，对于规模较小的医院，虚拟网络 MTB 或有望成为一种可行的解决方案。
医师学者政府代表齐聚，共商推动精准医疗良策
除了专家演讲之外，全体会议中也包含两场专家小组讨论，与谈的医师、学者和政府单位代表从多角度探讨与癌症精准医疗相关的政策和实务议题。当中特别提到健保署虽然已经宣布会于 2024 年将次世代定序纳入健保，然而给付对象、条件和时机、实验室开发检测的管理、实行健保给付的实务措施与确切时程等还是需要尽快讨论和落实。
讨论中也有谈及家族相关因素和遗传风险在癌症诊断和治疗中的影响。以肺癌为例，根据卫福部的统计，在台湾家族病史对罹患肺癌风险的影响甚至比吸菸更为显著，因此基因检测中家族史和遗传因素的角色是一个需要慎重考量的因素。
此外，与会专家谈及的议题尚包括目前医疗资源的限制、增加医疗预算的建议、电子资通讯产业与医疗保健的整合、如何帮助病人参与医疗决策、医事合作以及资料共享的挑战等等。这次讨论为台湾医疗决策者提供了深入的见解，从而在这个不断变化和发展的领域中制定明智的政策，帮助台湾面对精准医疗新世代的各种挑战。
涵盖多种基因变异，肺癌精准治疗进展有目共睹
下午场次分为“肺癌”和“消化系统癌症”两个分场，深入探讨基因检测在这些癌症方面应用的新趋势。在肺癌的场次，分别有多组临床专家分享肺癌精准医疗的前沿进展；而消化系统癌症场次中更特别安排三场 MTB 的示范，期望经由专家和医师现场讨论真实病例，提升与会者对分子检测应用的认知。
台大医院胸腔科副主任何肇基教授在演讲中谈到分子检测在台湾的肺癌治疗，尤其是针对非小细胞肺癌（NSCLC）中的应用。他表示除了常见的 EGFR 和 ALK 基因变异外，MET 外显子 14 基因跳跃（MET exon 14 skipping）、KRAS G12C 变异、ERBB2 变异、ROS1 融合和 RET 融合等变异均已纳入分子检测，为精准治疗的决策提供指引。然而，在临床应用中，次世代定序相关的检测费用高昂依旧是一大挑战。因此台湾如何借鉴外国经验，建立更有效的健保给付机制，从而提高肺癌患者的存活率，将会是一个极为关键的课题。
廖唯昱医师和林彦廷医师则分别针对非小细胞肺癌病患中的 EGFR 外显子 20 插入（EGFR exon 20 insertion）和 BRAF V600E 变异作讨论，就现有治疗方案、抗药性问题和近期临床研究成果作深入讲解。吴尚俊医师的演讲聚焦于探讨 MET 外显子 14 基因跳跃（MET exon 14 skipping）作为治疗标靶的相关新发展。吴医师指出这种变异在 NSCLC 病患中的发生率约为 3-4%，可以透过次世代定序或多基因 PCR 等技术检测出来。另外，针对此类 NSCLC 患者，目前已有 Tepotinib 等 MET 抑制剂可用作治疗，新一代标靶药物也正在临床开发中，为 NSCLC 治疗带来新希望。
新竹台大分院肿瘤医学部主任李日翔医师则介绍了标靶药物在具有 RET 基因融合的晚期 NSCLC 患者相关临床进展。研究发现无论患者之前接受过哪些治疗、RET 原癌基因（Proto-oncogene）与何种基因融合、或是中枢神经系统受影响的程度如何，只要是具有 RET 基因融合的转移性 NSCLC 患者，都能于接受标靶药物治疗后表现出显著的疗效。
专家演讲搭配 MTB 现场示范，探讨消化系统癌症治疗新策略
根据卫福部的 2022 年死因统计调查，在十大癌症死因的排行榜中，消化系统癌症就涵盖其中一半（排名依序为：肝和肝内胆管癌、大肠直肠癌、胰脏癌、胃癌和食道癌），因此消化系统癌症的医疗需求及其对民众健康的威胁可见一斑。消化系统癌症分场的内容中，大会安排大肠癌、肝胆道癌和胰脏癌三大主题作深入探讨。
台大医院癌医中心分院林宗哲主任在专题演讲中，讨论次世代基因定序如何为改良肝胆道癌症的标靶治疗提供指引，以及免疫治疗的未来前景。林医师表示肝胆道癌症的系统性治疗（Systemic treatment）的格局正在迅速变化，不少分子标靶疗法已获得 FDA 核准。然而需要注意的是，基于涉及的基因变异类型不同，肝癌或胆道癌患者在选择治疗药物时的逻辑是不同的。对于治疗靶点多样化的胆道癌，需要透过分子分类去找寻不同患者具有的可用药变异，从而提升治疗效果。另外针对肝癌和胆道癌的免疫疗法是目前治疗研究的重点，搭配细胞毒性疗法、标靶药物和免疫疗法的组合，有望在不久的将来为治疗模式带来革新。
紧接着林医师的演讲，大会围绕大肠癌、胆道癌和胰脏癌三大主题，安排共三场 MTB 的示范，由中医大附医白礼源主任、成大医学院沈延盛院长和台北荣民总医院陈明晃主任共同主持。每场示范都是以真实癌症个案为基础，主讲的肿瘤科及病理科医师会讲解病患的状况、治疗历程及治疗策略，以及该如何因应患者状况及基因检测结果而改变。现场除了三位主持人对讲者的汇报给予回馈外，台下参加者也可以直接提问，与讲者们进行意见交流。借由经验分享，强化未来遇到类似个案时的医疗决策制定。
近年来，癌症治疗已经逐渐转向精准医疗，以基因检测搭配标靶治疗与生物资讯分析等创新技术，以实现个人化治疗，提高患者生活品质和治疗效果。加上家族史对个体罹癌风险的影响越来越受到重视，以新一代基因检测技术尽早找出高危族群并及早诊断，从源头减少癌症发生率与死亡率，也是未来预防医学的重要趋势。此次“癌症精准医疗高峰论坛”汇聚医师、专家、学者和政府等各界代表，从健保政策、医事法规、最新研究成果和临床实践等关键层面，探讨癌症精准医疗在台湾的现况、挑战和未来展望。虽然未来仍须面对不少困难，但是透过临床经验的交流、国外成功案例的参考、同时加快推动法规及健保政策革新，台湾的癌症医疗将有望逐渐迈向精准化和个人化的目标，嘉惠更多患者。
延伸阅读：ACT Genomics 旗下 ACTOnco 获 FDA 核准，为亚洲首个广泛型癌症基因检测！参考资料：
1. https://www.mohw.gov.tw/cp-5275-73012-1.html
2. https://www.cna.com.tw/news/ahel/202307290140.aspx
3. https://www.mohw.gov.tw/cp-16-74869-1.html
©www.geneonline.news. All rights reserved. 基因线上版权所有 未经授权不得转载。合作请联系：service@geneonlineasia.com
