撰文 / Angela Chang
在傳統的科學研究中，隨機對照試驗 (Randomized controlled trial; RCT) 是評估藥物安全性及有效性的黃金準則，藉由將研究對象隨機分組並進行不同干預，在嚴格的條件下對照效果的不同。然而，這種研究方法非常昂貴，且狹隘的收案條件往往無法使試驗結果外推至更廣的族群，長期的療效及安全性亦無法從有限的追蹤期間得知。相對於 RCT，運用真實世界數據 (Real-world data; RWD) 進行研究所產生的真實世界證據 (Real-world evidence; RWE) 可提供較為貼近真實情況的資訊，近年來已逐漸在醫療決策過程中扮演重要的角色，其定義如下：
- 真實世界數據 (Real-world data; RWD)：傳統臨床試驗以外所取得有關病患健康狀態或常規保健服務的數據，其來源包含電子病歷資料、醫療保險索賠數據、疾病註冊研究、病患自行提供的資訊(如穿戴式健康追蹤器)等。
- 真實世界證據 (Real-world evidence; RWE)：RWD 經過嚴謹的資料驗證、研究設計與分析所得出有關用藥方式、藥物潛在好處或風險的臨床證據。
2016年12月美國通過《21世紀醫療法案》(21st Century Cures Act)，其中要求美國食品藥物管理署 (FDA) 制訂一套利用 RWE 來佐證、支持醫藥品法規及審查決定 (regulatory decision) 的準則，包含已核准藥物擴大適應症的批准。2017年8月，美國食品及藥物管理署 (FDA) 公佈《使用真實世界證據以支持醫療器材查驗登記指引》(Use of Real-World Evidence to Support Regulatory Decision-Making for Medical Devices)，正式將 RWE 納入美國 FDA 審查的參考依據，並說明資料蒐集、來源及處理過程的要求。RWE 的運用雖可望加速 FDA 核准藥物及醫療器材的速度，亦有批評者憂心其將降低審核程序的科學性，進而提高病患服用 FDA 核准藥物的風險。
針對此反對聲浪，美國 FDA 在《21世紀醫療法案》通過的當年於《New England Journal Medicine》發表一篇名為《Real-World Evidence — What Is It and What Can It Tell Us?》的專文，文中澄清 RWE 並不等於排除干預性試驗 (planned intervention) 及隨機分派 (randomization)，且 RWE 運用於審查過程時仍須遵循嚴謹的科學研究設計、驗證及標準化而形成有效的結論，並強調 RCT 與 RWE 最大的差別僅在數據取得的情境不同，前者為嚴格受控的臨床研究，後者則為真實醫療院所或家庭場域。
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4月10日，美國 FDA 宣布與布萊根婦女醫院 (Brigham and Women’s Hospital) 及數據分析平台公司 Aetion 合作擴大執行 RCT DUPLICATE 計畫，該計畫的原始目標為利用 RWE 再現 30 個已完成的隨機對照試驗結果，本次首度增加 7 個未完成、仍處於第四期臨床試驗的項目，且為了讓試驗完全透明化，研究人員將於 clinicaltrials.gov 另外註冊該 7 項研究的資料，讓 FDA 能直接取得所有研究的架構、過程及結果。
RCT DUPLICATE 計畫結果將協助美國 FDA 制訂 RWE 用於藥品法規及審查決定的準則，並確定 RWE 可於何時、何地為補充性新藥申請 (supplemental new drug application) 提供穩健的安全性及有效性預測；本計畫目前正處於實施階段，中期結果預計在 2019 年中出爐，2020 年底前取得全部結果。Aetion 執行長 Carolyn Magill 表示，RCT DUPLICATE 計畫將在未來藥物發展及審核過程中扮演重要角色，臨床前線收集的數據，通常更能全面了解特定治療如何影響非納入試驗的族群，但必須確保監管程序的透明度。
使用電腦、穿戴裝置和其他生物感測器收集並儲存健康數據的速度持續增長，這些資訊將幫助我們回答許多過去難以解釋的問題，隨著分析方法不斷優化，真實世界證據 (RWE) 將能更適切地將分析結果應用於醫療產品的開發和批准。然而，美國 FDA 也指出 RWE 存在許多潛在問題，例如非研究目的所產生的數據可靠性不足，以及個人隱私暴露的風險，但這些問題可望藉由建立大規模研究網絡及計算模型解決，讓研究人員能直接從複雜的大數據中依研究目的取得所需的臨床數據。儘管《21世紀醫療法案》的核心目標之一為加快藥品及醫療器材的審批和授權，但依目前的情勢看來，傳統的臨床試驗並非將被完全取代，RWE 也不會成為審查的單一標準，RCT DUPLICATE 計畫的結果無疑將提供藥物審查過程中，合理使用RWE的方向，並納入新的決策考量。
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