“医师，这个病有药可医吗 ? 如果没有，怎么办 ?”担任耕莘医院组织病理科主治医师的陈燕麟医师，国三就发现自己罹患“肢带型肌肉萎缩症”(简称肌萎症)，是一种四肢会逐渐无力的罕见疾病，目前仍没有治愈的方法。自身的经历让陈医师面对患者的疑问皆能感同身受。基因线上初次拜访陈医师，在一间狭小的办公室里，陈医师客气地对我们点点头，将他自己从一开始的震惊，寻求治愈方法后的失落，到因缘际会踏上肌肉病理的研究，在医界支持下推动“基因检测公益计画”，以期帮助更多患者与家属，这一路以来与疾病共舞的心路历程，以及对精准医疗兴起带来的希望与限制，一一向我们娓娓道来 … …。
生命的缺口 成就一生的志业
“我国三的时候，发现自己跑步越来越慢，觉得奇怪，在高一时确诊，才知道我罹患了肌萎症 (Limb-girdle muscular dystrophy，LGMD)。”得知之后伤痛万分，但怕家人与朋友担心，仍然强装镇定，陈医师回想，“我高中毕业时还向同学夸下海口，说我有三大目标：第一，当医生，希望治愈我的病；第二是唸博士班，深入了解这个疾病的机制；第三，是开漫画店。”他笑着说。但随着唸书过程，发现该疾病没有治愈的方法，便萌生退意，总觉得无须多花心力在一件不可能成功的事情上。
因为内心的抗拒，陈医师后来选择的研究方向也都与该病无关，直到三年前就读博士班的某一天，指导教授对他说：“你兼具‘医师、病友及家属’的三重角色，不研究这个太可惜了 !”后来，陈医师换个角度想，疾病能治愈当然最好，但若没有办法，只要有任何方式可以减缓其发展，还是能对社会有所贡献。带着师长的支持与鼓励，陈医师毅然决然踏上神经肌肉疾病的研究之路，也在今年和日本相关单位联系，打算赴日进修肌肉病理学。
不过，他也感慨地说道：“前几天我到台中参加一个神经肌肉病理的研讨会，遇到当初诊断我的杨智超医师，至今已过了十八年，从最初的排斥、怀疑到欣然接受，当我绕了一圈终于又回到这条路上时，杨医师也要退休了。”在台湾，研究该领域的学者相当少，这类病例也因为不多，所以医院并没有资源额外培养一位该科的医师。因此，陈医师希望透过自己的力量，或许有机会为社会带来一些改变。而他也和我们分享，近年来在研究上愈做愈能发掘出有意义的成果，即使无法投稿论文，却能满足他探索问题的好奇心，甚至发现以前看似无关的所学，都能相互融通，能运用的资源也相对较一开始就投入肌肉研究来得多。言谈中，陈医师道尽一路走来的波折，但从他略带喜悦的表情中，可以深刻感受到他“重回岗位”的坚毅决心。
不让疾病留给下一代 基因检测公益计画诞生
陈医师接着说明肌萎症的类型与诊断过程，“通常造成肌肉萎缩、无力的症状有两大因素，一是肌肉细胞本身无法正常运作，二是神经传导出问题。医师会透过临床症状和神经学方面的检查来区分这两类。”分析过后，若判断属于肌肉类问题，牵涉到的基因大约有 150-200 个；然而，早期的基因检测并不发达，顶多锁定特定一、两个基因，采用桑格定序 (Sanger sequencing) 检验，效果不彰，所以即使病人知道了自己的疾病类型，仍不晓得是哪个基因出问题，加上当时也没有数据库的概念，所以分析结果也就束之高阁，无法多加利用。随着次世代定序技术 (NGS) 问世，检测以组合基因 (panel) 的方式，一次可侦测多个基因位点，较过去更有效率。但是，陈医师也点出其中的挑战：“万一测完结果是阴性，变成还要再找其他的组合 (panel) 来做，而一次检测的费用大约四万，多次检测的医疗花费相当可观，也会造成病患很大的负担；更重要的是，即便病人愿意自费，医师也无法保证一次的检测结果就能找到确切的答案和治疗方式。”
即使如此，基因检测依然有其重要性。在看诊过程中，陈医师发现许多患者仍渴望孕育生命，也有家属担心自己带有隐性基因，会遗传给下一代，而最佳的防范策略就是基因检测，因此他决定自掏腰包，默默协助病友。后来，病理科主任在跟陈医师聊天的过程中得知此事，鼓励陈医师以募款方式执行，“基因检测公益计画”也就应运而生。起初，仅得到医院同仁的支持与赞助，资源并不多。直到某一天，陈医师接到新北市医师公会理事长周庆明的电话，表示希望一起响应，并协助募款，后来透过新北市医师公会筹办的摄影比赛，以及摄影作品的义卖，终于募得了两百七十万左右的资金，让计画得以顺利进行。
新北市医师公会创会70周年慈善义卖晚会。图片为陈燕麟医师提供。
该计画在去年开始推动，主要针对尚未基因确诊的肌萎症患者、有计画生育的肌萎症患者及其家族成员，做全外显子定序 (Whole Exome Sequencing, 简称 WES)，不仅比过去的桑格定序更有效率，也较组合基因 (panel) NGS 更加经济实惠；每例检测费用最高为 3 万元，若中低收入户或家境清寒者则以爱心捐款支应。陈医师提到：“诊断是面对这个疾病最重要的第一步，此计画的理念是帮助有经济困难的患者做 WES 诊断。其实，目前已完成的十几位病人当中，有三、四位会表示自己可以负担，把经费留给真正需要的人，令人印象深刻。所以我想，这个计画会源源不断地持续下去，造福更多人。”
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1. 数据库的重要性
仅管基因定序技术的进步有助于罕见疾病的诊断，但其产生的资料既复杂又庞大，因此极需数据库的比对，才能从中发现有价值的讯息。然而，罕见疾病本身的病例少，相关研究人员也不多，难以充实资料量；再者，外送生技公司仅能得到报告结果，却无法获得原始资料，因此陈医师运用自己的研究计画，慢慢将数据库建立起来。“也许我的技术还不到非常成熟，但若没有人先做，后面的人就没有资料可以比对；再者，这类疾病也有隐性遗传的可能，即所谓带因者(carrier)”，陈医师强调，“以台湾来说，带因者的数量并没有想像中稀少，这时就必须依赖更多数据去比对分析。”陈医师希望将收集的资料分享给更多学者，期望促进该领域的研究发展。
然而，资料共享的人权问题向来都是争论的焦点，陈医师认为，只要将资料去连结化，把病人的隐私顾好，这些数据其实对疾病研究帮助非常大。有鉴于台湾样本数少，陈医师也透过国际合作，连结更多数据库与技术交流。他表示日本的研究相当先进，也同为亚洲人种，因此计画后年赴日交流；中国方面，其基因背景跟台湾更相近，目前已有厦门的研发单位和他接洽，期望推动海峡两岸罕见疾病的基因筛检。同时，陈医师也和东南亚医疗院所开始合作，待未来东南亚资源更充足，便可以帮助当地更多有需要的人。欧美市场则等到数据库收集足够，未来也会积极寻求合作机会。
2. 肌萎症纳入产前筛检的可能性
近年来妇产科的带因者筛检 (carrier screening) 已成为热门话题，对此，陈医师提到，目前肌萎症这类罕病的产前筛检仅有脊髓性肌肉萎缩症 (Spinal muscular atrophy，SMA)，属于神经性的肌萎症，针对肌肉型的肌萎症目前尚待开发，“所以我想多收集一些数据，随着技术更成熟、成本更低、诊断经验也更充足，相信推广到产前筛检会是必经之路。”陈医师说。
精准医学的侷限与未来展望
精准医疗的应用可分成两部分，体细胞突变（Somatic mutation）和生殖细胞突变（Germline mutation）。陈医师表示，生殖细胞突变的筛检目前已进入全外显子定序，未来 3-5 年将会进展到全基因体定序 (Whole genome sequencing) ，分析更全面的讯息。体细胞突变方面，则需要克服灵敏度的问题；此外，美国国家癌症中心于 2015 年发起的 NCI-MATCH 计画 *，其中的篮子试验 (basket trials)，是指利用高通量定序技术找出不同肿瘤的基因变异，再将不同类型但带有相同基因变异的癌症患者纳入同一临床试验中，以评估特定的标靶药物对不同类型肿瘤的疗效。
注*：2015 年美国国家癌症研究中心宣布展开耗资三千万美金的 NCI-MATCH (National Cancer Institute-Molecular Analysis for Therapy Choice) 计画 ，为史上规模最大且最精密的第II期肿瘤临床试验。旨在评估某标靶药物能否有效治疗特定基因突变所导致的癌症，而不论其型别为何。NCI-MATCH 将癌症药物试验由传统的“肿瘤器官”提升至“分子”的角度探讨，实践“精准医疗”的核心精神。
陈医师表示，若篮子试验的结果呈现阳性，表示一项癌症标靶药物将不仅限于某一种特定癌症，而是所有拥有该基因变异的癌症都可能适用，将大幅改写现行的医疗诊断与治疗模式，未来癌症将有可能不再使用传统病理科的癌症分型方式，而是全面性采用基因检测报告。而陈医师也点出，这项看似能嘉惠基因检测公司的创举，却有可能在检测业务量倍增的情况下，大医院开始自行设置专属检验单位，小医院若将样本检测都送往大医院，是否会压缩到生技公司的生存空间? 又，生技公司是否必须依附于医院之下才是唯一解? 都是值得深思的重要课题。
陈燕麟医师小档案
现任：
组织病理科主治医师
学历：
辅仁大学医学院医学士
经历：
耕莘医院新店总院病理科住院医师、总医师、台北荣民总医院病理科外训
专长主治项目：
一般外科病理诊断、分子病理诊断
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