2019 子宫内膜异位症研讨会专题报导

日前由台湾子宫内膜异位症学会主办“台湾子宫内膜异位症国际研讨会暨台湾子宫内膜异位症学会2019年会”，邀请美国、日本、中国、台湾国际多位学者分享子宫内膜异位症的新发展，以及邀请各大医师辩论治疗子宫肌腺症之临床方法。

子宫内膜异位症与子宫肌腺症的病理机制不同

复旦大学 Sun-Wei Guo 医师提到子宫肌腺症（adenomiosis）的病理机制是不断重复受伤、愈合的伤口（tissue injury and repair, TIAR)，最后会高度纤维化，导致子宫增大，表明子宫肌腺症的病理机制与子宫内膜异位症（endometriosis）不同。

约翰斯·霍普金斯大学的 Ie-Ming Shih 医师提到子宫内膜异位症与子宫肌腺症两者之间免疫细胞分布呈现（immune cell profile）并无区别，但由于 stimulator of interferon gene（STING）pathway的关系，使得子宫内膜异位症会吸引淋巴细胞位移到上皮细胞，造成位置（geographic）上的区别。目前STING 抑制剂已用在自体免疫疾病，若此药物通过FDA核可，未来将能应用在子宫内膜异位症的治疗。

子宫内膜异位症的免疫反应研究

京都府立医科大学的Jo Kitawaki医师提到活化的 T_reg的比例明显降低，是子宫内膜异位症的过度发炎可能的原因之一。东京大学医学部附属医院的Tomoko Makabe医师提到子宫内膜异位症中的M2型巨噬细胞（M2 macrophage）有促发炎（pro-inflammatory）、吸引嗜中性白血球（neutrophil）、血管新生（angiogenesis）等能力，同时也发现这些M2巨噬细胞较无法进行抗原呈现。

子宫内膜异位症的表观改变

中兴大学生化所的萧贵阳博士提到子宫内膜异位组织在缺氧环境中会有表观遗传（epigenetic）上的改变：miR-148、DNMT1（methyltransferase）、5-mC的相互影响，导致GATA6、HOXA3、SLC16A5基因被活化，进而造成子宫内膜异位症。分大大学的Kentaro Kai 医师提到异位的内膜组织中降低 miR-210 表现，会提升 IGFBP3 的表现量进而促使异位内膜组织增长。

子宫内膜异位症的不孕原因、与心血管疾病的关联、治疗方法研究

林口长庚医院的黄尚玉医师提到经血逆流会使血液中的铁离子促进腹腔液当中的活性氧化物质（Reactive oxygen species, ROS）上升，是降低患者受孕率的原因之一。高雄长庚医院江心茹医师提到在台湾族群中，罹患子宫内膜异位症病患相较于正常人高出 1.2 倍并发心血管疾病风险，并且借由治疗子宫内膜异位症后，可降低罹患风险。名古屋大学的 Satoko Osuka 医师发现若处于热力学不平衡（Non-thermal plasma, NTP）状态下做手术治疗可以降低复发率，以及 FAK 抑制剂可能是新的治疗标的。

新的子宫内膜异位症生物标记检测

台北医学大学的杨维中教授研究团队发现血清中 α -1 antitrypsin 的 isoforms（isoAAT）是子宫内膜异位症的生物标记（biomarker），不只是在晚期（serve）的病患中显著升高，轻度到中度（mild to moderate）的病患也会有显著升高的趋势，用 GnRH 治疗后也可以看到指数下降。

α -1 antitrypsin是一个丝氨酸蛋白酶抑制剂（serine protease inhibitor），编码于 SERPINA1 基因，位于 chromosome14（14q32.1），目前已知若为 a-1 antitrypsin 遗传缺乏（genetic deficiency）者则无法使用 isoAAT 来检测子宫内膜异位症，所幸在亚洲几乎没有这样的案例。α -1 antitrypsin 的功能为抑制 TNF-α 讯息传递，透过升高 cyclin AMP 与降低 TNF- α、IL-6、IL-8、COX-2 等，抑制发炎反应，且透过 caspase3 抑制 apoptosis。

isoAAT 目前已经通过多次的临床试验验证（sensitivity 92%, specificity 91%），相对于现行使用之 CA-125（sensitivity 35%, specificity 83%）为更佳的检测。现在 isoAAT 已经发展成 LDT 之检测，提供临床医师针对有经痛、不孕之妇女使用，以此作为后续选择治疗方法的参考。

子宫肌腺症的治疗辩论

为探讨临床医师们如何面对子宫肌腺症造成的不孕症治疗面向，透过三大议题：药物、ART（人工生殖技术）与开刀作为论点。

主张药物治疗的医师有成大的吴孟兴医师、奇美的蔡永杰医师。吴医师提到要叫二十出头岁的女性开刀或 ART 是不可能的，疼痛是第一个要解决的问题，后面才是怀孕，子宫肌腺症很容易造成流产或早产，因此应该要先把子宫的环境拉到最好再怀孕才是最正确的选择。研究显示未开刀发生子宫破裂的比例是0.005%，开刀后发生子宫破裂的比例是0.04-0.02%，并且破裂的时间会提早，因此手术须非常小心；另一个研究发现局部型子宫肌腺症（focal type adenomyosis）经药物治疗后的怀孕率是48%、经手术后的怀孕率是39%，扩散型子宫肌腺症（diffuse type adenomyosis）经药物治疗后的怀孕率是42%、经手术后的怀孕率是39%，因此表示药物还是子宫肌腺症第一线的治疗。

蔡医师表示手术会有许多副作用例如沾黏、破裂、植入性胎盘，因此不是一个好选择，且通常开刀的医师不会是产科医师，常常无法顾及手术后续的照护。蔡医师还提到，子宫肌腺症会使 ART 的成功率降低 4 倍，因为会受 cytokine、自由基的影响，应该要先把环境准备好再进行 ART，用药虽然不会完全治好疾病、停药后复发率高、用药期间无法怀孕，但是用药可以发现 VEGF、interleukins 等指标下降，从分子的方向矫正疾病，用药是为了走更长远的路，因此现在子宫肌腺症的治疗主轴应该是先用药再ART。

以开刀为主辩的医师有林口长庚的颜志峰医师、亚东医院的庄乙真医师。颜医师认为子宫肌腺症造成组织的异常，光靠药物是很难改善的，且若只靠 IVF/ICSI 依旧是很难怀孕的，以临床经验来说，开完刀后症状都能减轻，且再加上药物辅助后，怀孕率都能够提升，特别是对于小于39岁、曾IVF失败的女性有效，不过他认为药物治疗还是第一线选择，而一个好的手术是必要的。同时，颜医师也分享了许多他的手术经验。

以 ART 为主辩的医师有中国附医的何彦秉医师、林口长庚的黄泓渊医师，何医师表示最佳的治疗方法是三明治疗法：取卵、GnRH、植入，手术治疗后的最佳植入时间还是个问题，以及手术可能会有0.68%的子宫破裂可能。而黄医师认为目前还没有一个药物是针对子宫肌腺症的，因为有8成病患是同时有子宫肌腺症以及子宫内膜异位症，希望未来可以开发出同时治疗两种疾病的药物。

曾启瑞理事长最后总结提到，其实不同的治疗方法仍各有优点，大家也都因应不同患者病征来做最好的选择，以自身临床经验来看，患者子宫大小、用药物治疗反应等，都可作为是否开刀或直接进行 ART 的考量，并且与大家分享 CA125 是子宫肌腺症的生物标记，但子宫内膜异位症以 isoAAT 作为生物标记是较好的选择，且因晚期子宫内膜异位症现在已有很好的检出率，现在的重点不是要找到晚期的子宫内膜异位症患者，而是放在早期侦测，未来是令人非常期待的。

文 / Yi Ping Liu

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