台湾精准医疗产业协会（PMIA Taiwan）于 12 月 13 日，在福华国际文教会馆前瞻厅举办第 3 届年度会员大会。此次会议除邀集政府长官：卫福部健保署署长 石崇良、卫福部医事司司长 刘越萍、台湾精准医学学会理事长 周辉政与院长 王智弘、奇美医学中心医学研究部部长 李健逢、台湾生物产业发展协会秘书长 林治华、台湾免疫暨肿瘤学会理事长 张文震、台湾药物经济暨效果研究学会理事长 柯博升等共同莅临参与讨论。
开场，PMIA 理事长蔡政宪分享活动发想与设计，强调三大重点“LDTS 制度法规”、“NGS 技术演进”与“健康与基因资讯管理与运用”，如何在盘根错节的法规中，梳理出解决之道，换位思考并整合产官学医观点。
蔡政宪指出，因应癌症 NGS 的健保给付，MTB 的组成为重要环节，是否每家医院无论规模都需要设立呢？面对此一趋势，他国又是如何实施？都是急需解决的议题。借此引出本次会议的重点主题“精准健康国内外法规、政策与发展现况论坛”。大会特别邀请美国、日本、新加坡专家学者分享各国推动健保给付、LDTs、医疗数据管理等现况。
[政策篇]
石崇良详解台湾健保针对 NGS 给付的策略与挑战
卫福部健保署署长石崇良在演讲中，详细说明台湾健保在次世代基因定序（NGS）给付方面的最新进展和策略。他指出，健保 NGS 给付的主要考虑因素是检测结果是否对应到已有的健保治疗药物，并针对具有明确效果的特定癌别和检测位点进行优先考虑。他强调，NGS 给付以分级概念划分为三个等级，包括 Tier 1 至 Tier 3，涵盖不同类型的检测位点。
他进一步说明，健保 NGS 给付对于特定癌症提供一次终生给付。他指出，癌症治疗的进步虽然为病人带来了更多希望，但也对健保财政造成沉重负担。石崇良提到，台湾在 CART 治疗方面有七个主要治疗中心，并希望未来能有更多在地化开发的 CART 药物。
此外，石崇良还提到，台湾在肺癌、大肠直肠癌、乳癌和胰腺癌等癌症治疗方面需要进一步加强，并强调了“将发现癌症期别提早”和“发现癌症后治疗品质提升”是当前重点。他指出，新药给付的预算将从今年的 30 亿增加至明年的 68 亿。
在讲述 NGS 给付的具体方面，石崇良强调 NGS 检测的重要性，特别是对于精准药物治疗的贡献。他提到健保署正建立 NGS 收载平台，以提供更精准的临床药物治疗，并且能够媒合临床试验同时进行药商赠药，扩充适应症。
最后，石崇良重申临床资料的收集和共享的重要性，以及资料治理和病人隐私保护的必要性。他还提到医院端和产业端对于 NGS 给付的不同要求，并提出对于临床试验和治疗策略的见解。
刘越萍深入探讨精准医疗的沿革并提出未来发展方向
卫福部医事司司长刘越萍在其演讲中，深入探讨精准医疗在当前医学实践中的应用与挑战。刘司长着重在未满足的医疗需求，特别是在“替代治疗”、“疾病严重性”和“特定病人群体”方面。她强调从基因定序到临床试验收案过程中的多个环节，其中包括病人招募、样本采集、实验室操作、变异解读、临床效用评估、决策制定、临床解读，以及最终的试验匹配。
在谈及实验室自行开发检测（Laboratory Developed Tests，LDTs）的挑战和发展方向时，刘司长指出这些检测在个体化医疗，尤其是癌症治疗方面的重要性。她介绍 LDTs 的多个元素，包括检测、诊断、治疗和监测，并强调在这些过程中遇到的挑战及可能的解决方案。
刘司长还提到 LDTs 的范围，从完全实验室开发到轻微修改的体外诊断试剂（IVDs），并探讨这些检测在监管政策和法律地位上的调整。她指出，这些检测涵盖从新颖检测到优化的 IVDs，并强调实验室在这些检测中所扮演的角色。
在谈及现代医学中药物基因体学应用的前瞻性视角时，刘司长讲述从健康个体或病患到个人化药物治疗的流程，包括在 CLIA 认证的实验室使用次世代定序仪器进行基因体分析，以及 PGx 数据的解读。
最后，刘司长探讨精准肿瘤学在临床实践中的实施，强调扩展基因体定序技术和建立分子肿瘤委员会（MTBs）的重要性。她提出在实际应用过程中遇到的困难与可能的解决方案，并强调数据医学过程中的挑战，以及医疗治疗典范的演变，从直觉医学到循证医学，再到精准医学的转变。
[国际篇]
美国 Atrium Health 的精准医学实践：挑战、机遇与数位化转型成功案例
第 1 位讲者杨士德博士为 Atrium Health 的资深肿瘤生物统计学家和生物资讯学经理。该组织是一家位于美国的大型非营利医疗系统，近年透过并购 40 至 50 家规模不等的多家医院、急诊中心与医疗设施，虽定位为区域医院，但门诊量确比台湾许多医学中心还高。
杨士德强调实施精准医学，特别是在社区实践中的机遇与挑战，并提到包括 Levine Cancer Institute（LCI）和 National Cancer Care Alliance 在内的组织整合资源的现况。他表示，分子肿瘤委员会（Molecular Tumor Board, MTB）、临床路径（Clinical Pathway）以及行政支持先行授权（Administrative support for prior authorization）与临床试验匹配（Clinical trial matching）对于成功实施大规模、社区基础的精准医学计划至关重要。
杨士德分享目前 Atrium Health 的一套电子化临床路径系统“EAPathways”，在 LCI 中的运作情形，EAPathways 包含最新同行审查的研究、全国临床指南、FDA 药品批准与超过 400 个临床试验和区域最佳实践。医师可以使用 EAPathways 将病人纳入临床试验，也可以轻松地将病人转介到 Atrium Health 的其他服务，成功将整个电子健康记录系统整合。Atrium Health 透过数位化转型，成功串联内部的资源，包含 MTB 的系统性建立，值得台湾参考。
City of Hope 在肺癌生物标记物检测的应用与“HopeSeq Comprehensive”系列创新
第 2 位讲者是 Michelle Afkahmi 博士，现职为 City of Hope 临床医学副教授，同时也是该组织 MTB 委员长。借由本场论坛，Michelle 说明针对肺癌的生物标记物检测如何在 Who、When 与 How 方面，让检测与医疗更精准化，也分享液态切片的现况与挑战相关经验。
在 Who 方面，应针对进展阶段肺腺癌（III B 和 IV 期）病人进行检测，包括确认为腺癌或含腺癌迹象肿瘤，以及在临床上具有特定治疗指引的鳞状细胞癌。在 When 方面，除建议在诊断进展阶段腺癌、复发或疾病进展时应进行检测，同时也鼓励在早期阶段就行检测。在 How 方面，进行进展阶段非小细胞肺癌的基因检测流程：如果肿瘤组织样本足够，直接进行肿瘤组织基因检测；若肿瘤组织量不足或品质不确定，则同时进行肿瘤组织和循环肿瘤 DNA 基因检测；若肿瘤组织样本不足，则采取“血浆优先方法”，进行血浆循环 DNA 基因检测。
City of Hope 在 2022 年 2 月推出名为“HopeSeq Comprehensive”系列全面基因体定序服务，以提供不同疾病类型的专门基因检测。包括专门针对血液病学相关疾病的 HopeSeq Heme Comprehensive；专为实体肿瘤设计的 HopeSeq Solid Tumor Comprehensive ；提供穿刺组织全面基因定序，适用于肺、甲状腺和上消化道样本的 HopeSeq FNA Comprehensive 以及专门针对胶质瘤进行定序的 HopeSeq Glioma Comprehensive。
在“HopeSeq Comprehensive Panels”中，涵盖针对一般变异、拷贝数变异（CNV）、微卫星不稳定性（MSI）、肿瘤突变负荷（TMB）、超过 5000 种特定融合、重排、基因表达与甲基化检测。此外，还包括涉及 523 个基因的已知微量残留疾病检测（MRD）、血液与实体肿瘤遗传性癌症检测，以及在血液、石蜡包埋（FFPE）与新鲜组织样本中，检测总共涵盖超过 700 个基因。
Michelle 最后说明，City of Hope 大量采用生物资讯分析工具，并且建制相关数据库设备，此外也详细探讨大小 Panel 的利弊得失。
新加坡与美国在精准癌症医疗的现况与挑战
第 3 位国际讲者 Tan Min-Han 医师来自新加坡，为 Lucence Health 创办人间执行长，特别专注在液态切片早期癌症检测。Tan Min-Han 在演讲中比较新加坡与美国的精准癌症医疗现况。新加坡从 2017 年开始的精准医学计划（Singapore’s National Precision Medicine），已在 2022 年进入第二阶段，这一阶段的重点是大规模分析 15 万公民的遗传资讯。为了达成这一目标，PRECISE 与多个新加坡当地的科学和医疗机构合作，包还新加坡科学技术研究局（A*STAR）、李光前医学院、国立卫生保健集团、国立大学卫生系统、新加坡国立大学、SingHealth 学术医疗中心等。
在美国方面，Tan Min-Han 指出，LDTs 不需要经 FDA 核准，其品质管理系统与认可则需要受到政府机构 CMS 和专业学会 CAP 监管。Centers for Medicare & Medicaid Services（CMS）是美国卫生与公众服务部（Department of Health and Human Services，HHS）的下属机构，负责管理美国的主要医疗保健计画。在1988年，美国国会通过了临床实验室改进修正法案（Clinical Laboratory Improvement Amendments，CLIA），为指导美国临床实验室最重要的法案，明确规定 CMS 对 LDT 的监管权力。而 College of American Pathologists（CAP）是由具有专业资格的临床检验学家与病理学家组成的专业学会，根据 CLIA 该组织被授予对临床实验室进行认证（accreditation）的资格。
提到实验室开发检测的给付议题（LDT Reimbursement），Tan Min-Han 说明 2 大渠道，分别为公共与私人支付方。公共支付方包括医疗保险（Medicare）、医疗补助（Medicaid）与军事保健系统；而私人支付方则包括健康保险与医院。如何与支付方进行互动或谈判，也是目前主要关注的重点。
Tan Min-Han 接着介绍“LIQUIK-01 研究”，这是一项比较 LiquidHALLMARK® 和 FDA 批准的液态切片检测的多中心对照研究。从 2021 年 4 月开始，到 2022 年 12 月为止，共招募 151 名病人，共检测 9 种经医疗指引推荐的生物标志物。将 LiquidHALLMARK® 与另一个 FDA 批准 ctDNA 检测对照比较，显示在首批招募的 120 名病人中，63 人通过组织检查找到具治疗应用性的生物标志物（actionable biomarker）。比较显示，使用 LiquidHALLMARK® 的 ctDNA 检测发现经医疗指引推荐的生物标志物，比另一测试多 16.6%，检视该项目可提升的检测效能。
Tan Min-Han 最后强调，在亚洲每 10 个肺癌病人中，就会有 7 个 FDA 核准的 Actionable Mutations。以平均检测变异数量来说，液态活检可以侦测出 4 个而遗漏 3 个，尽管组织切面检测则可以侦测出 5 个，仍然会遗漏 2 个，因此结合两种技术是势在必行的趋势。
[台湾篇]
李建逢探讨健保给付对癌症早期侦测和医疗产业的影响
李建逢就健保给付对医疗产业的影响分享相关看法。他指出，健保给付初期将促使业界成长，但随后可能会因医院的参与而经历一段衰退期。并强调，短期内此政策无法普及至所有癌症类型。
李健逢提到，早期癌症侦测技术的日益成熟，将使癌症诊断阶段提前，这不仅涉及伴随诊断（CDx），而且微量残存疾病检测（MSD），尽管不在健保市场范围内，但仍将成为未来重要的发展领域。此外，李健逢还强调了病原体侦测作为另一个关键领域的重要性。
李健逢提及香港最近获得核准的肺癌健保给付案例，强调与台湾的差异，尤其是在早期肺癌给付方面。他指出，真实数据显示早期肺癌复发的机率很高，这一点在香港的政策中已得到考虑。针对台湾最近一次的 NGS 给付会议，李健逢表示，液态活检目前仍不在健保给付范围内。他呼吁业界先进积极建立更多真实世界数据，以协助主管机关制定更合理的给付政策。
最后，李建逢部长以生动的比喻形容当前医疗产业的快速演进，称之为“一边穿衣服、一边改衣服的过程”，突显出这一领域变化迅速且需要不断适应的特点。
周辉政由医院端来看目前的挑战、机会、与未来展望
周辉政首先提出简化送审程序的需求。他指出，目前的送审流程需提交详尽资料且耗时，这对于医疗院所及时引进 LDTs 造成影响。因此，他建议采用报备制，由主管机关列举主要证明文件，医院端核备后即可使用，并在医院评鉴或实验室评鉴时审查其检验品质。
关于健保给付，周辉政提到，应考虑到医疗院所因引进精准医疗技术而产生的额外成本，如资讯系统架构、巨量资料储存、报告咨询和资料上传等。他建议健保应考虑这些额外成本，并将其纳入计价或采取部分负担方式。
此外，周辉政强调加强政令宣导和相关医疗人员的教育训练的重要性。他指出，由于癌症治疗的需求增加，不只是医学中心，小型医院和癌症诊所也应具备相应的治疗能力。他建议由学会规划认证课程，以协助政令和相关教育的推广。
最后，周辉政对台湾精准医疗的未来展望表示乐观。他指出，目前健保给付的 NGS 主要针对末期癌症，且无法有效追踪病程。他认为，台湾拥有优秀的生技产业，完全有潜力开发 liquid biopsy 技术，以补足现有的空白。他呼吁相关单位共同努力，推动 liquid biopsy 技术的发展。
柯博升谈 NGS 在健康经济学与成果研究中的多元价值与挑战
柯博升首先提出“健康经济学和结果研究（health economics and outcome research，HEOR）”的主要价值。其核心精神为“所获得具品质的延长寿命（Quality-adjusted life-years gained，QALYs）”与“净成本（Net costs）”之间的取舍。其他重要因素则包含，可创造的生产力（Productivity）、对家庭影响（Family spillovers）、保险价值（Insurance value（Financial & Health））等。意指在达成延长寿命的同时，也需要考量现实上的经济效益。
关于 NGS 方面，柯博升说明其潜在价值。对病人而言，NGS 能减少治疗延迟、降低药物价值的不确定性、减少不良反应、加快多基因检测、提高病人依从行为。而对医疗保健系统、支付者与社会来说，NGS 则有助于简化工作流程、减少重复组织采样的需求、提高临床试验收案效率等优点。
接着，柯博升针对 NGS 导向治疗的成本效益分析结果，并列出数项研究进行比较，显示不同国家在使用 NGS 和其他标准治疗方法时的经济效益差异。他指出，不同的癌种会有不一样的药物基因体学评估结果。此外，他以欧洲举例，德国 NGS 药物经济体学走在最前面，西班牙与意大利走在中间，英国则属于相对落后者。因此药物经济体学会因执行国家、药物治疗对照组与病人状态也会产生不同的评估结果，所以各国得研究很难一概而论甚至套用。然而这些经验对于评估 NGS 在特定情况下，是否符合成本效益，依旧提供非常宝贵的参考。
最后，柯博升详细列出影响 NGS 覆蓋率的主要障碍，包括政策环境、产品开发和监管批准、健康技术评估、公共资金和给付途径、医疗保健提供者的认知限制，以及利益相关者认知不足等。总结来说，柯博升强调 NGS 在医疗保健领域的多元价值，同时指出实施 NGS 面临的财务与认知方面的挑战。
张文震博士探讨免疫治疗及 NGS 技术潜力
张文震指出，免疫治疗是 NGS 检测的重要需求方面，类似于开动汽车所需的多个元件，NGS 有助于找出哪些元件出现问题。他介绍癌症免疫周期的概念，描述癌症细胞与免疫系统相互作用的模型。该模型从癌细胞死亡释放出癌细胞抗原开始，经过抗原呈递、T 细胞活化、迁移到肿瘤、在肿瘤微环境中识别癌细胞，最后由 T 细胞杀死癌细胞的过程。这个模型有助于理解癌症治疗中的免疫治疗策略，特别是那些旨在激活或增强免疫系统对抗癌症的策略。
透过免疫机制的探讨，张文震博士不仅阐述目前癌症治疗中免疫治疗的重要性，也强调 NGS 和 LDTs 在进一步提高癌症诊断和治疗效能方面的潜力，并指出这些技术在满足当前和未来临床需求中的关键作用。
延伸阅读：第 3 届亚太癌症精准医疗论坛系列（二）：日本癌症精准医疗 Molecular Tumor Board 推动的策略与效益
