台灣精準醫療產業協會（PMIA Taiwan）於 12 月 13 日，在福華國際文教會館前瞻廳舉辦第 3 屆年度會員大會。此次會議除邀集政府長官：衛福部健保署署長 石崇良、衛福部醫事司司長 劉越萍、台灣精準醫學學會理事長 周輝政與院長 王智弘、奇美醫學中心醫學研究部部長 李健逢、台灣生物產業發展協會秘書長 林治華、台灣免疫暨腫瘤學會理事長 張文震、台灣藥物經濟暨效果研究學會理事長 柯博升等共同蒞臨參與討論。
開場，PMIA 理事長蔡政憲分享活動發想與設計，強調三大重點「LDTS 制度法規」、「NGS 技術演進」與「健康與基因資訊管理與運用」，如何在盤根錯節的法規中，梳理出解決之道，換位思考並整合產官學醫觀點。
蔡政憲指出，因應癌症 NGS 的健保給付，MTB 的組成為重要環節，是否每家醫院無論規模都需要設立呢？面對此一趨勢，他國又是如何實施？都是急需解決的議題。藉此引出本次會議的重點主題「精準健康國內外法規、政策與發展現況論壇」。大會特別邀請美國、日本、新加坡專家學者分享各國推動健保給付、LDTs、醫療數據管理等現況。
[政策篇]
石崇良詳解台灣健保針對 NGS 給付的策略與挑戰
衛福部健保署署長石崇良在演講中，詳細說明台灣健保在次世代基因定序（NGS）給付方面的最新進展和策略。他指出，健保 NGS 給付的主要考慮因素是檢測結果是否對應到已有的健保治療藥物，並針對具有明確效果的特定癌別和檢測位點進行優先考慮。他強調，NGS 給付以分級概念劃分為三個等級，包括 Tier 1 至 Tier 3，涵蓋不同類型的檢測位點。
他進一步說明，健保 NGS 給付對於特定癌症提供一次終生給付。他指出，癌症治療的進步雖然為病人帶來了更多希望，但也對健保財政造成沉重負擔。石崇良提到，台灣在 CART 治療方面有七個主要治療中心，並希望未來能有更多在地化開發的 CART 藥物。
此外，石崇良還提到，台灣在肺癌、大腸直腸癌、乳癌和胰腺癌等癌症治療方面需要進一步加強，並強調了「將發現癌症期別提早」和「發現癌症後治療品質提升」是當前重點。他指出，新藥給付的預算將從今年的 30 億增加至明年的 68 億。
在講述 NGS 給付的具體方面，石崇良強調 NGS 檢測的重要性，特別是對於精準藥物治療的貢獻。他提到健保署正建立 NGS 收載平台，以提供更精準的臨床藥物治療，並且能夠媒合臨床試驗同時進行藥商贈藥，擴充適應症。
最後，石崇良重申臨床資料的收集和共享的重要性，以及資料治理和病人隱私保護的必要性。他還提到醫院端和產業端對於 NGS 給付的不同要求，並提出對於臨床試驗和治療策略的見解。
劉越萍深入探討精準醫療的沿革並提出未來發展方向
衛福部醫事司司長劉越萍在其演講中，深入探討精準醫療在當前醫學實踐中的應用與挑戰。劉司長著重在未滿足的醫療需求，特別是在「替代治療」、「疾病嚴重性」和「特定病人群體」方面。她強調從基因定序到臨床試驗收案過程中的多個環節，其中包括病人招募、樣本採集、實驗室操作、變異解讀、臨床效用評估、決策制定、臨床解讀，以及最終的試驗匹配。
在談及實驗室自行開發檢測（Laboratory Developed Tests，LDTs）的挑戰和發展方向時，劉司長指出這些檢測在個體化醫療，尤其是癌症治療方面的重要性。她介紹 LDTs 的多個元素，包括檢測、診斷、治療和監測，並強調在這些過程中遇到的挑戰及可能的解決方案。
劉司長還提到 LDTs 的範圍，從完全實驗室開發到輕微修改的體外診斷試劑（IVDs），並探討這些檢測在監管政策和法律地位上的調整。她指出，這些檢測涵蓋從新穎檢測到優化的 IVDs，並強調實驗室在這些檢測中所扮演的角色。
在談及現代醫學中藥物基因體學應用的前瞻性視角時，劉司長講述從健康個體或病患到個人化藥物治療的流程，包括在 CLIA 認證的實驗室使用次世代定序儀器進行基因體分析，以及 PGx 數據的解讀。
最後，劉司長探討精準腫瘤學在臨床實踐中的實施，強調擴展基因體定序技術和建立分子腫瘤委員會（MTBs）的重要性。她提出在實際應用過程中遇到的困難與可能的解決方案，並強調數據醫學過程中的挑戰，以及醫療治療典範的演變，從直覺醫學到循證醫學，再到精準醫學的轉變。
[國際篇]
美國 Atrium Health 的精準醫學實踐：挑戰、機遇與數位化轉型成功案例
第 1 位講者楊士德博士為 Atrium Health 的資深腫瘤生物統計學家和生物資訊學經理。該組織是一家位於美國的大型非營利醫療系統，近年透過併購 40 至 50 家規模不等的多家醫院、急診中心與醫療設施，雖定位為區域醫院，但門診量確比台灣許多醫學中心還高。
楊士德強調實施精準醫學，特別是在社區實踐中的機遇與挑戰，並提到包括 Levine Cancer Institute（LCI）和 National Cancer Care Alliance 在內的組織整合資源的現況。他表示，分子腫瘤委員會（Molecular Tumor Board, MTB）、臨床路徑（Clinical Pathway）以及行政支持先行授權（Administrative support for prior authorization）與臨床試驗匹配（Clinical trial matching）對於成功實施大規模、社區基礎的精準醫學計劃至關重要。
楊士德分享目前 Atrium Health 的一套電子化臨床路徑系統「EAPathways」，在 LCI 中的運作情形，EAPathways 包含最新同行審查的研究、全國臨床指南、FDA 藥品批准與超過 400 個臨床試驗和區域最佳實踐。醫師可以使用 EAPathways 將病人納入臨床試驗，也可以輕鬆地將病人轉介到 Atrium Health 的其他服務，成功將整個電子健康記錄系統整合。Atrium Health 透過數位化轉型，成功串聯內部的資源，包含 MTB 的系統性建立，值得台灣參考。
City of Hope 在肺癌生物標記物檢測的應用與「HopeSeq Comprehensive」系列創新
第 2 位講者是 Michelle Afkahmi 博士，現職為 City of Hope 臨床醫學副教授，同時也是該組織 MTB 委員長。藉由本場論壇，Michelle 說明針對肺癌的生物標記物檢測如何在 Who、When 與 How 方面，讓檢測與醫療更精準化，也分享液態切片的現況與挑戰相關經驗。
在 Who 方面，應針對進展階段肺腺癌（III B 和 IV 期）病人進行檢測，包括確認為腺癌或含腺癌跡象腫瘤，以及在臨床上具有特定治療指引的鱗狀細胞癌。在 When 方面，除建議在診斷進展階段腺癌、復發或疾病進展時應進行檢測，同時也鼓勵在早期階段就行檢測。在 How 方面，進行進展階段非小細胞肺癌的基因檢測流程：如果腫瘤組織樣本足夠，直接進行腫瘤組織基因檢測；若腫瘤組織量不足或品質不確定，則同時進行腫瘤組織和循環腫瘤 DNA 基因檢測；若腫瘤組織樣本不足，則採取「血漿優先方法」，進行血漿循環 DNA 基因檢測。
City of Hope 在 2022 年 2 月推出名為「HopeSeq Comprehensive」系列全面基因體定序服務，以提供不同疾病類型的專門基因檢測。包括專門針對血液病學相關疾病的 HopeSeq Heme Comprehensive；專為實體腫瘤設計的 HopeSeq Solid Tumor Comprehensive ；提供穿刺組織全面基因定序，適用於肺、甲狀腺和上消化道樣本的 HopeSeq FNA Comprehensive 以及專門針對膠質瘤進行定序的 HopeSeq Glioma Comprehensive。
在「HopeSeq Comprehensive Panels」中，涵蓋針對一般變異、拷貝數變異（CNV）、微衛星不穩定性（MSI）、腫瘤突變負荷（TMB）、超過 5000 種特定融合、重排、基因表達與甲基化檢測。此外，還包括涉及 523 個基因的已知微量殘留疾病檢測（MRD）、血液與實體腫瘤遺傳性癌症檢測，以及在血液、石蠟包埋（FFPE）與新鮮組織樣本中，檢測總共涵蓋超過 700 個基因。
Michelle 最後說明，City of Hope 大量採用生物資訊分析工具，並且建制相關資料庫設備，此外也詳細探討大小 Panel 的利弊得失。
新加坡與美國在精準癌症醫療的現況與挑戰
第 3 位國際講者 Tan Min-Han 醫師來自新加坡，為 Lucence Health 創辦人間執行長，特別專注在液態切片早期癌症檢測。Tan Min-Han 在演講中比較新加坡與美國的精準癌症醫療現況。新加坡從 2017 年開始的精準醫學計劃（Singapore’s National Precision Medicine），已在 2022 年進入第二階段，這一階段的重點是大規模分析 15 萬公民的遺傳資訊。為了達成這一目標，PRECISE 與多個新加坡當地的科學和醫療機構合作，包還新加坡科學技術研究局（A*STAR）、李光前醫學院、國立衛生保健集團、國立大學衛生系統、新加坡國立大學、SingHealth 學術醫療中心等。
在美國方面，Tan Min-Han 指出，LDTs 不需要經 FDA 核准，其品質管理系統與認可則需要受到政府機構 CMS 和專業學會 CAP 監管。Centers for Medicare & Medicaid Services（CMS）是美國衛生與公眾服務部（Department of Health and Human Services，HHS）的下屬機構，負責管理美國的主要醫療保健計畫。在1988年，美國國會通過了臨床實驗室改進修正法案（Clinical Laboratory Improvement Amendments，CLIA），為指導美國臨床實驗室最重要的法案，明確規定 CMS 對 LDT 的監管權力。而 College of American Pathologists（CAP）是由具有專業資格的臨床檢驗學家與病理學家組成的專業學會，根據 CLIA 該組織被授予對臨床實驗室進行認證（accreditation）的資格。
提到實驗室開發檢測的給付議題（LDT Reimbursement），Tan Min-Han 說明 2 大渠道，分別為公共與私人支付方。公共支付方包括醫療保險（Medicare）、醫療補助（Medicaid）與軍事保健系統；而私人支付方則包括健康保險與醫院。如何與支付方進行互動或談判，也是目前主要關注的重點。
Tan Min-Han 接著介紹「LIQUIK-01 研究」，這是一項比較 LiquidHALLMARK® 和 FDA 批准的液態切片檢測的多中心對照研究。從 2021 年 4 月開始，到 2022 年 12 月為止，共招募 151 名病人，共檢測 9 種經醫療指引推薦的生物標誌物。將 LiquidHALLMARK® 與另一個 FDA 批准 ctDNA 檢測對照比較，顯示在首批招募的 120 名病人中，63 人通過組織檢查找到具治療應用性的生物標誌物（actionable biomarker）。比較顯示，使用 LiquidHALLMARK® 的 ctDNA 檢測發現經醫療指引推薦的生物標誌物，比另一測試多 16.6%，檢視該項目可提升的檢測效能。
Tan Min-Han 最後強調，在亞洲每 10 個肺癌病人中，就會有 7 個 FDA 核准的 Actionable Mutations。以平均檢測變異數量來說，液態活檢可以偵測出 4 個而遺漏 3 個，儘管組織切面檢測則可以偵測出 5 個，仍然會遺漏 2 個，因此結合兩種技術是勢在必行的趨勢。
[台灣篇]
李建逢探討健保給付對癌症早期偵測和醫療產業的影響
李建逢就健保給付對醫療產業的影響分享相關看法。他指出，健保給付初期將促使業界成長，但隨後可能會因醫院的參與而經歷一段衰退期。並強調，短期內此政策無法普及至所有癌症類型。
李健逢提到，早期癌症偵測技術的日益成熟，將使癌症診斷階段提前，這不僅涉及伴隨診斷（CDx），而且微量殘存疾病檢測（MSD），儘管不在健保市場範圍內，但仍將成為未來重要的發展領域。此外，李健逢還強調了病原體偵測作為另一個關鍵領域的重要性。
李健逢提及香港最近獲得核准的肺癌健保給付案例，強調與台灣的差異，尤其是在早期肺癌給付方面。他指出，真實數據顯示早期肺癌復發的機率很高，這一點在香港的政策中已得到考慮。針對台灣最近一次的 NGS 給付會議，李健逢表示，液態活檢目前仍不在健保給付範圍內。他呼籲業界先進積極建立更多真實世界數據，以協助主管機關制定更合理的給付政策。
最後，李建逢部長以生動的比喻形容當前醫療產業的快速演進，稱之為「一邊穿衣服、一邊改衣服的過程」，突顯出這一領域變化迅速且需要不斷適應的特點。
周輝政由醫院端來看目前的挑戰、機會、與未來展望
周輝政首先提出簡化送審程序的需求。他指出，目前的送審流程需提交詳盡資料且耗時，這對於醫療院所及時引進 LDTs 造成影響。因此，他建議採用報備制，由主管機關列舉主要證明文件，醫院端核備後即可使用，並在醫院評鑑或實驗室評鑑時審查其檢驗品質。
關於健保給付，周輝政提到，應考慮到醫療院所因引進精準醫療技術而產生的額外成本，如資訊系統架構、巨量資料儲存、報告諮詢和資料上傳等。他建議健保應考慮這些額外成本，並將其納入計價或採取部分負擔方式。
此外，周輝政強調加強政令宣導和相關醫療人員的教育訓練的重要性。他指出，由於癌症治療的需求增加，不只是醫學中心，小型醫院和癌症診所也應具備相應的治療能力。他建議由學會規劃認證課程，以協助政令和相關教育的推廣。
最後，周輝政對台灣精準醫療的未來展望表示樂觀。他指出，目前健保給付的 NGS 主要針對末期癌症，且無法有效追蹤病程。他認為，台灣擁有優秀的生技產業，完全有潛力開發 liquid biopsy 技術，以補足現有的空白。他呼籲相關單位共同努力，推動 liquid biopsy 技術的發展。
柯博升談 NGS 在健康經濟學與成果研究中的多元價值與挑戰
柯博升首先提出「健康經濟學和結果研究（health economics and outcome research，HEOR）」的主要價值。其核心精神為「所獲得具品質的延長壽命（Quality-adjusted life-years gained，QALYs）」與「淨成本（Net costs）」之間的取捨。其他重要因素則包含，可創造的生產力（Productivity）、對家庭影響（Family spillovers）、保險價值（Insurance value（Financial & Health））等。意指在達成延長壽命的同時，也需要考量現實上的經濟效益。
關於 NGS 方面，柯博升說明其潛在價值。對病人而言，NGS 能減少治療延遲、降低藥物價值的不確定性、減少不良反應、加快多基因檢測、提高病人依從行為。而對醫療保健系統、支付者與社會來說，NGS 則有助於簡化工作流程、減少重複組織採樣的需求、提高臨床試驗收案效率等優點。
接著，柯博升針對 NGS 導向治療的成本效益分析結果，並列出數項研究進行比較，顯示不同國家在使用 NGS 和其他標準治療方法時的經濟效益差異。他指出，不同的癌種會有不一樣的藥物基因體學評估結果。此外，他以歐洲舉例，德國 NGS 藥物經濟體學走在最前面，西班牙與義大利走在中間，英國則屬於相對落後者。因此藥物經濟體學會因執行國家、藥物治療對照組與病人狀態也會產生不同的評估結果，所以各國得研究很難一概而論甚至套用。然而這些經驗對於評估 NGS 在特定情況下，是否符合成本效益，依舊提供非常寶貴的參考。
最後，柯博升詳細列出影響 NGS 覆蓋率的主要障礙，包括政策環境、產品開發和監管批准、健康技術評估、公共資金和給付途徑、醫療保健提供者的認知限制，以及利益相關者認知不足等。總結來說，柯博升強調 NGS 在醫療保健領域的多元價值，同時指出實施 NGS 面臨的財務與認知方面的挑戰。
張文震博士探討免疫治療及 NGS 技術潛力
張文震指出，免疫治療是 NGS 檢測的重要需求方面，類似於開動汽車所需的多個元件，NGS 有助於找出哪些元件出現問題。他介紹癌症免疫週期的概念，描述癌症細胞與免疫系統相互作用的模型。該模型從癌細胞死亡釋放出癌細胞抗原開始，經過抗原呈遞、T 細胞活化、遷移到腫瘤、在腫瘤微環境中識別癌細胞，最後由 T 細胞殺死癌細胞的過程。這個模型有助於理解癌症治療中的免疫治療策略，特別是那些旨在激活或增強免疫系統對抗癌症的策略。
透過免疫機制的探討，張文震博士不僅闡述目前癌症治療中免疫治療的重要性，也強調 NGS 和 LDTs 在進一步提高癌症診斷和治療效能方面的潛力，並指出這些技術在滿足當前和未來臨床需求中的關鍵作用。
延伸閱讀：第 3 屆亞太癌症精準醫療論壇系列（二）：日本癌症精準醫療 Molecular Tumor Board 推動的策略與效益
