一文看懂 SMA 基因療法：各國醫療給付現況

脊髓性肌肉萎縮症（Spinal Muscular Atrophy，SMA）是一種罕見但嚴重的自體隱性遺傳神經退化性疾病，會導致肌肉逐漸萎縮和虛弱，嚴重影響患者的生活品質。近年來，基因療法（Gene Therapy）的突破性進展為 SMA 患者帶來新希望。

由諾華（Novartis）開發的「諾健生（ZOLGENSMA®，onasemnogene abeparvovec-xioi）」作為全球首個治療 SMA 的一次性基因療法，即使價格高昂，仍在全球受到廣泛關注。衛生福利部中央健康保險署（National Health Insurance Administration，Ministry of Health and Welfare）於 2023 年 8 月首度將罕病基因治療藥物納入健保給付，標誌著國內在罕病治療方面的重要里程碑！本文特別彙整目前世界各國的 SMA 醫療給付現況，帶給讀者更進一步的了解。

EMA 計劃對諾華基因療法發出肝衰竭警告（基因線上國際版）

揭 SMA 致病面紗，為治療開闢新路

根據台灣脊髓肌肉萎縮症病友協會（Taiwan Spinal Muscular Atrophy Families）的資料，在世界各國，SMA 的發生率約為萬分之一，因此就平均值而言，台灣每年出生的新生兒中約有 25 個人罹患此症。

在過去的幾十年中，科學家們對 SMA 的研究已經取得不錯的進展，透過基因定序與分子生物學的方法，研究人員發現 SMA 的致病機轉涉及 SMN1 和 SMN2 基因的功能缺陷，因而無法產生足量的 SMN 蛋白，這導致運動神經元的退化和肌肉功能的受損。研究這兩個基因的角色，對於開發治療方法以及了解 SMA 的發病機制具有重要意義。

在治療機轉上，ZOLGENSMA 是一種腺相關病毒（Adeno-associated virus 9，AAV9）介導的基因替代療法，透過 AAV9 載體攜帶 SMN1 的互補 DNA（complementary DNA，cDNA），將正常的 SMN1 基因送進患者體內，恢復正常的 SMN 蛋白濃度，以彌補原有基因的缺損，從而阻止與 SMA 相關的神經損傷與殘疾。此療法用於治療 SMA 最常見也是嚴重的形式 — 第一型 SMA（SMA1），佔全部疾病的六成左右。

重塑 SMA 患者的未來：各國基因療法加成新生兒篩檢

I. 美洲國家

（1）美國

根據《Fierce Pharma》的報導，前 30 大保險公司中，多數保險公司對 Zolgensma 高達 210 萬美元的定價抱持保留態度，僅約三分之一完成擬定如何給付 Zolgensma，並在支付範圍方面也設定嚴格的限制。例如，新澤西地平線藍十字藍盾醫療保險公司（Horizon Blue Cross Blue Shield of New Jersey）不會為之前曾接受另一種 SMA 治療藥物 Spinraza 治療過的患者提供 Zolgensma 的支付。而健康網醫療保健公司（Health Net）則要求患者在接受 Spinraza 治療期間，必須先證明疾病有得到進展，才會開始給付 Zolgensma 的費用，而 Spinraza 是一種常用於治療成人與兒童的 SMA 處方用藥。

據了解，為了爭取監管機構支持，諾華提出基於結果的分期付款方案，將五年內的費用分散支付，每年成本為 42.5 萬美元。這一方案相對於使用百健（Biogen）的 Spinraza 治療十年的費用要低一半。於此同時，諾華正在進行額外的臨床試驗，以說服保險公司放寬給付限制。

（2）加拿大

根據加拿大新聞網站《Newswire》的報導，加拿大衛生部已於 2020 年12 月核准 Zolgensma 用於治療兒童型 SMA。該療法適用於具有 3 個或更少 SMN2 基因副本的兒童 SMA 患者，或是嬰兒型起病的第 I 型 SMA 患者。

在加拿大，每年大約有一萬名嬰兒出生時就患有 SMA。該疾病會導致肌肉功能如呼吸、吞嚥、說話和走路的逐漸喪失，未經治療的話，多數患者在 2 歲之前恐將死亡！目前，加拿大已經有 13 個治療站點在領先的醫療機構中被確定，這些站點分布在全國各地，包括溫哥華、多倫多、渥太華和魁北克市等。

II. 歐洲國家

據報導，Zolgensma 在歐洲的使用逐漸擴大，諾華已經與多個歐洲國家達成協議，為一半的 SMA 患者提供 Zolgensma 的使用權。為了加速藥物在各國的推廣，Novartis 提供基於治療結果的合同、年金支付或延期支付等多種選項。

（3）英國

根據英國國家醫療服務體系（NHS England，NHS）的資訊，Zolgensma 的報價高達每劑 179 萬英鎊，儘管治療費用很高，但 NHS 仍建議使用該療法，因為有證據顯示該療法對幼兒的健全發展將有益處，甚至能幫助嬰兒達到如自主呼吸、坐立和爬行等重要的維生功能。

此外，NHS 也已與 Novartis Gene Therapies（2020 年前稱為 AveXis）達成一項保密協議，據此以公平的價格提供給需要的患者。根據協議條款，一些目前不在英國國家健康與護理卓越研究所（The National Institute for Health and Care Excellence，NICE）推薦標準之內的年幼患者也將有資格被國家多學科臨床團隊（MDT）考慮治療。這意味著每年可能有多達 80 名嬰兒和年幼兒能夠從這種改變生命的基因療法中受益。

（4）法國

Zolgensma 的價格設定可能會有所不同。因法國的基因通（Généthon）慈善機構對 Zolgensma 的早期開發提供資金支持，並持有若干關鍵專利。根據與 AveXis（負責商業化 Zolgensma 的公司）的授權合同，Généthon 規定了合理的價格條款，以確保法國患者能夠以適當的價格獲得這種治療。

這份合同明確指出，經過適當的監管批准後，AveXis 將會以一個能夠讓患者獲得適當報銷方案的價格，在法國提供所有針對 SMA 的許可產品。這將與美國不同，法國的公共和私人健康保險提供者可能不會因為 Zolgensma 的高價而限制其覆蓋範圍。

（5）荷蘭

根據媒體《NL Times》於 2021 年 10 月 9 日的報導，荷蘭將從 2021 年 11 月 1 日起，將 Zolgensma 納入基本醫療保險套組。該藥物原本因高價（每劑約 200 萬歐元）而未獲給付，但荷蘭、愛爾蘭和比利時三國聯手向諾華爭取價格下調。荷蘭衛生部長 Paul Blokhuis 表示，這對患者來說是好消息，未來也會努力降低其他高價藥物的價格。

Zolgensma 作為一種一次性的基因療法，可以在孩子出生後的初步血液篩檢中被納入，即使在孩子出現症狀之前就可以進行治療。預計每年將有 10 到 20 名孩子在荷蘭通過這種療法獲得治療。

（6）義大利

Zolgensma 的價格為 215 萬歐元、零售價則為 355 萬歐元。該藥物的給付方式是一種「按結果付款」的合同，有 12、24、36 和 48 個月的檢查點，合同有效期為 24 個月，無續約選項。作為這項協議的一部分，義大利國家衛生服務（SSN）認可的公共衛生設施將會實施對出廠價的強制性折扣。

Zolgensma 在義大利是通過 SSN 給付，用於治療所有體重低於 13.5 公斤的第 I 型 SMA 的兒童。義大利藥品管理局（Agenzia Italiana del Farmaco，AIFA）最初在 2020 年 11 月宣布，Zolgensma 將通過 SSN 用於治療在生命的前六個月內被診斷為具有 SMN1 基因和多達兩個 SMN2 基因拷貝的 SMA 患者。此外，Novartis 承諾在臨床試驗中免費提供該藥物，以獲得體重在 13.5 到 21 公斤之間的兒童的額外療效和安全數據。

（7）俄羅斯

根據《SMA News Today》的報導，醫療機構已開始使用 Biogen 的 SMA 治療藥物 Spinraza（nusinersen）。目前，有 40 名患有最嚴重形式（第 I 型 SMA）的兒童在 Biogen 的擴大接觸計劃下接受治療。俄羅斯聯邦衛生部（Ministry of Health of the Russian Federation）已經批准 Spinraza 的孤兒藥定位。然而因俄羅斯的公共醫療體系的財政緊繃，讓國家醫療保險計劃支付 Spinraza 的費用形成龐大的挑戰。

此外，衛生部也已經核准 Zolgensma 治療藥物在國內市場的使用，注射的成本在 210 至 250 萬美元之間。然而，詳細的醫療給付情況尚未公開。

III. 亞洲國家

（8）新加坡

根據《Channel News Asia》的報導，Zolgensma 於 2023 年 4 月獲得批准，但並未受到政府的補貼，也不在罕見疾病基金（Rare Disease Fund）的覆蓋範圍內。報導指出，依賴群眾募資的方式在長期可持續性上存有疑慮，並呼籲重新思考資金策略。新加坡衛生部的罕見疾病效能評估機構（Agency for Care Effectiveness）已有成熟的成本效益評估流程，應作為罕見疾病治療模型的基礎。

（9）韓國

根據《Korea Biomed》的報導，諾華的韓國分公司於 2022 年 8 月初宣布，其研發的 Zolgensma 已獲得韓國的健康保險給付，適用於新診斷為 SMA 的患者，特別是那些在 SMN1 基因中有雙等位基因突變、基因缺陷或 5q SMN1 基因突變的患者。此外，具有第 I 型 SMA 的臨床診斷或在接受治療時年齡小於 9-12 個月的患者也可獲得給付。

該報導還指出，今年接受現有 SMA 治療的患者如果轉用 Zolgensma，也將暫時有資格獲得退款。Zolgensma 的健康保險給付上限為每劑 20 億韓元（約 153 萬美元），但患者最多只需支付 598 萬韓元（約 4500 美元）。這項政策被認為是一個改變罕見疾病在 SMA 和韓國治療模式的機會，接軌全球的治療趨勢。

（10）印度

目前主要有三種藥物用於治療 SMA，分別是 Nusinersen、Zolgensma 和 Risdiplam。其中，Nusinersen 的每劑成本為 125,000 美元，第一年的總價為 75 萬美元，隨後的年度為 37 萬美元。至於 Zolgensma，諾華在當地花費的成本總價格約為 1.6 億美金左右。Risdiplam 也已獲得「印度藥物管控聯合委員會」（Drugs Controller General of India，DCGI）的市場批准。

一個名為「個別病人人道援助計劃」（Individual Patient Humanitarian Access Program）的方案，通過該方案，Nusinersen 被提供給特定的 SMA 患者。同樣，對於 Zolgensma，也有一個管理訪問計劃，適用於尚未獲得 Zolgensma 批准的國家的 2 歲以下嬰兒和兒童。羅氏大藥廠（Roche）也開始一個慈善使用計劃，為全球幾個特定案例提供 Risdiplam。

（11）日本（詳見延伸閱讀）