一文看懂 SMA 基因疗法：各国医疗给付现况

脊髓性肌肉萎缩症（Spinal Muscular Atrophy，SMA）是一种罕见但严重的自体隐性遗传神经退化性疾病，会导致肌肉逐渐萎缩和虚弱，严重影响患者的生活品质。近年来，基因疗法（Gene Therapy）的突破性进展为 SMA 患者带来新希望。

由诺华（Novartis）开发的“诺健生（ZOLGENSMA®，onasemnogene abeparvovec-xioi）”作为全球首个治疗 SMA 的一次性基因疗法，即使价格高昂，仍在全球受到广泛关注。卫生福利部中央健康保险署（National Health Insurance Administration，Ministry of Health and Welfare）于 2023 年 8 月首度将罕病基因治疗药物纳入健保给付，标志着国内在罕病治疗方面的重要里程碑！本文特别汇整目前世界各国的 SMA 医疗给付现况，带给读者更进一步的了解。

EMA 计划对诺华基因疗法发出肝衰竭警告（基因线上国际版）

揭 SMA 致病面纱，为治疗开辟新路

根据台湾脊髓肌肉萎缩症病友协会（Taiwan Spinal Muscular Atrophy Families）的资料，在世界各国，SMA 的发生率约为万分之一，因此就平均值而言，台湾每年出生的新生儿中约有 25 个人罹患此症。

在过去的几十年中，科学家们对 SMA 的研究已经取得不错的进展，透过基因定序与分子生物学的方法，研究人员发现 SMA 的致病机转涉及 SMN1 和 SMN2 基因的功能缺陷，因而无法产生足量的 SMN 蛋白，这导致运动神经元的退化和肌肉功能的受损。研究这两个基因的角色，对于开发治疗方法以及了解 SMA 的发病机制具有重要意义。

在治疗机转上，ZOLGENSMA 是一种腺相关病毒（Adeno-associated virus 9，AAV9）介导的基因替代疗法，透过 AAV9 载体携带 SMN1 的互补 DNA（complementary DNA，cDNA），将正常的 SMN1 基因送进患者体内，恢复正常的 SMN 蛋白浓度，以弥补原有基因的缺损，从而阻止与 SMA 相关的神经损伤与残疾。此疗法用于治疗 SMA 最常见也是严重的形式 — 第一型 SMA（SMA1），占全部疾病的六成左右。

重塑 SMA 患者的未来：各国基因疗法加成新生儿筛检

I. 美洲国家

（1）美国

根据《Fierce Pharma》的报导，前 30 大保险公司中，多数保险公司对 Zolgensma 高达 210 万美元的定价抱持保留态度，仅约三分之一完成拟定如何给付 Zolgensma，并在支付范围方面也设定严格的限制。例如，新泽西地平线蓝十字蓝盾医疗保险公司（Horizon Blue Cross Blue Shield of New Jersey）不会为之前曾接受另一种 SMA 治疗药物 Spinraza 治疗过的患者提供 Zolgensma 的支付。而健康网医疗保健公司（Health Net）则要求患者在接受 Spinraza 治疗期间，必须先证明疾病有得到进展，才会开始给付 Zolgensma 的费用，而 Spinraza 是一种常用于治疗成人与儿童的 SMA 处方用药。

据了解，为了争取监管机构支持，诺华提出基于结果的分期付款方案，将五年内的费用分散支付，每年成本为 42.5 万美元。这一方案相对于使用百健（Biogen）的 Spinraza 治疗十年的费用要低一半。于此同时，诺华正在进行额外的临床试验，以说服保险公司放宽给付限制。

（2）加拿大

根据加拿大新闻网站《Newswire》的报导，加拿大卫生部已于 2020 年12 月核准 Zolgensma 用于治疗儿童型 SMA。该疗法适用于具有 3 个或更少 SMN2 基因副本的儿童 SMA 患者，或是婴儿型起病的第 I 型 SMA 患者。

在加拿大，每年大约有一万名婴儿出生时就患有 SMA。该疾病会导致肌肉功能如呼吸、吞咽、说话和走路的逐渐丧失，未经治疗的话，多数患者在 2 岁之前恐将死亡！目前，加拿大已经有 13 个治疗站点在领先的医疗机构中被确定，这些站点分布在全国各地，包括温哥华、多伦多、渥太华和魁北克市等。

II. 欧洲国家

据报导，Zolgensma 在欧洲的使用逐渐扩大，诺华已经与多个欧洲国家达成协议，为一半的 SMA 患者提供 Zolgensma 的使用权。为了加速药物在各国的推广，Novartis 提供基于治疗结果的合同、年金支付或延期支付等多种选项。

（3）英国

根据英国国家医疗服务体系（NHS England，NHS）的资讯，Zolgensma 的报价高达每剂 179 万英镑，尽管治疗费用很高，但 NHS 仍建议使用该疗法，因为有证据显示该疗法对幼儿的健全发展将有益处，甚至能帮助婴儿达到如自主呼吸、坐立和爬行等重要的维生功能。

此外，NHS 也已与 Novartis Gene Therapies（2020 年前称为 AveXis）达成一项保密协议，据此以公平的价格提供给需要的患者。根据协议条款，一些目前不在英国国家健康与护理卓越研究所（The National Institute for Health and Care Excellence，NICE）推荐标准之内的年幼患者也将有资格被国家多学科临床团队（MDT）考虑治疗。这意味着每年可能有多达 80 名婴儿和年幼儿能够从这种改变生命的基因疗法中受益。

（4）法国

Zolgensma 的价格设定可能会有所不同。因法国的基因通（Généthon）慈善机构对 Zolgensma 的早期开发提供资金支持，并持有若干关键专利。根据与 AveXis（负责商业化 Zolgensma 的公司）的授权合同，Généthon 规定了合理的价格条款，以确保法国患者能够以适当的价格获得这种治疗。

这份合同明确指出，经过适当的监管批准后，AveXis 将会以一个能够让患者获得适当报销方案的价格，在法国提供所有针对 SMA 的许可产品。这将与美国不同，法国的公共和私人健康保险提供者可能不会因为 Zolgensma 的高价而限制其覆蓋范围。

（5）荷兰

根据媒体《NL Times》于 2021 年 10 月 9 日的报导，荷兰将从 2021 年 11 月 1 日起，将 Zolgensma 纳入基本医疗保险套组。该药物原本因高价（每剂约 200 万欧元）而未获给付，但荷兰、爱尔兰和比利时三国联手向诺华争取价格下调。荷兰卫生部长 Paul Blokhuis 表示，这对患者来说是好消息，未来也会努力降低其他高价药物的价格。

Zolgensma 作为一种一次性的基因疗法，可以在孩子出生后的初步血液筛检中被纳入，即使在孩子出现症状之前就可以进行治疗。预计每年将有 10 到 20 名孩子在荷兰通过这种疗法获得治疗。

（6）意大利

Zolgensma 的价格为 215 万欧元、零售价则为 355 万欧元。该药物的给付方式是一种“按结果付款”的合同，有 12、24、36 和 48 个月的检查点，合同有效期为 24 个月，无续约选项。作为这项协议的一部分，意大利国家卫生服务（SSN）认可的公共卫生设施将会实施对出厂价的强制性折扣。

Zolgensma 在意大利是通过 SSN 给付，用于治疗所有体重低于 13.5 公斤的第 I 型 SMA 的儿童。意大利药品管理局（Agenzia Italiana del Farmaco，AIFA）最初在 2020 年 11 月宣布，Zolgensma 将通过 SSN 用于治疗在生命的前六个月内被诊断为具有 SMN1 基因和多达两个 SMN2 基因拷贝的 SMA 患者。此外，Novartis 承诺在临床试验中免费提供该药物，以获得体重在 13.5 到 21 公斤之间的儿童的额外疗效和安全数据。

（7）俄罗斯

根据《SMA News Today》的报导，医疗机构已开始使用 Biogen 的 SMA 治疗药物 Spinraza（nusinersen）。目前，有 40 名患有最严重形式（第 I 型 SMA）的儿童在 Biogen 的扩大接触计划下接受治疗。俄罗斯联邦卫生部（Ministry of Health of the Russian Federation）已经批准 Spinraza 的孤儿药定位。然而因俄罗斯的公共医疗体系的财政紧绷，让国家医疗保险计划支付 Spinraza 的费用形成庞大的挑战。

此外，卫生部也已经核准 Zolgensma 治疗药物在国内市场的使用，注射的成本在 210 至 250 万美元之间。然而，详细的医疗给付情况尚未公开。

III. 亚洲国家

（8）新加坡

根据《Channel News Asia》的报导，Zolgensma 于 2023 年 4 月获得批准，但并未受到政府的补贴，也不在罕见疾病基金（Rare Disease Fund）的覆蓋范围内。报导指出，依赖群众募资的方式在长期可持续性上存有疑虑，并呼吁重新思考资金策略。新加坡卫生部的罕见疾病效能评估机构（Agency for Care Effectiveness）已有成熟的成本效益评估流程，应作为罕见疾病治疗模型的基础。

（9）韩国

根据《Korea Biomed》的报导，诺华的韩国分公司于 2022 年 8 月初宣布，其研发的 Zolgensma 已获得韩国的健康保险给付，适用于新诊断为 SMA 的患者，特别是那些在 SMN1 基因中有双等位基因突变、基因缺陷或 5q SMN1 基因突变的患者。此外，具有第 I 型 SMA 的临床诊断或在接受治疗时年龄小于 9-12 个月的患者也可获得给付。

该报导还指出，今年接受现有 SMA 治疗的患者如果转用 Zolgensma，也将暂时有资格获得退款。Zolgensma 的健康保险给付上限为每剂 20 亿韩元（约 153 万美元），但患者最多只需支付 598 万韩元（约 4500 美元）。这项政策被认为是一个改变罕见疾病在 SMA 和韩国治疗模式的机会，接轨全球的治疗趋势。

（10）印度

目前主要有三种药物用于治疗 SMA，分别是 Nusinersen、Zolgensma 和 Risdiplam。其中，Nusinersen 的每剂成本为 125,000 美元，第一年的总价为 75 万美元，随后的年度为 37 万美元。至于 Zolgensma，诺华在当地花费的成本总价格约为 1.6 亿美金左右。Risdiplam 也已获得“印度药物管控联合委员会”（Drugs Controller General of India，DCGI）的市场批准。

一个名为“个别病人人道援助计划”（Individual Patient Humanitarian Access Program）的方案，通过该方案，Nusinersen 被提供给特定的 SMA 患者。同样，对于 Zolgensma，也有一个管理访问计划，适用于尚未获得 Zolgensma 批准的国家的 2 岁以下婴儿和儿童。罗氏大药厂（Roche）也开始一个慈善使用计划，为全球几个特定案例提供 Risdiplam。

（11）日本（详见延伸阅读）